Sindrome dell’arto fantasma e amputazione dell’arto inferiore: riabilitazione

Lower limb amputation: rehabilitation protocol – Report homes with the use also of kinesiology taping

Amputazione arto inferiore: protocollo riabilitativo – case Report con l’utilizzo anche del taping kinesiologico

A cura di :

prof. Rosario Bellia

–  Presidente dell’Associazione Italiana  Taping Kinesiologico® 

– Docente di taping kinesiologico® presso Università  Statale di Palermo e di Napoli Federico II°

–  Docente di taping kinesiologico® presso Università  Statale di Valencia (Spagna) nel 2010

– Docente al Corso di perfezionamento Università  agli studi di Milano  nel 2014

Presentazione del caso:

Paziente di 58 anni ed ecco la sua storia anamnestica, raccontata direttamente in prima persona:

Il 3 febbraio 2013 fui colto da improvviso ed acutissimo dolore al piede della gamba sinistra, gamba che mi dava da qualche giorno dolore, ma che io avevo trascurato di segnalare in quanto più volte la stessa si era fratturata ed aveva subito altri traumi.

Il dolore fu talmente forte che mi recai alla Guardia Medica che immediatamente accortasi del problema (Aneurisma all’arteria poplitea) mi ha subito trasferito in Ospedale a ………….. Qui mi hanno subito sottoposto ad un intervento chirurgico per la rivascolarizzazione purtroppo non riuscito in quanto l’aneurisma era già troppo esteso  e la conseguente necrosi era in “atto”. Il giorno 5 febbraio sono stato amputato della gamba sinistra, in pratica a metà coscia ( al terzo superiore).

Confermo che l’assistenza nell’Ospedale di ……… è stata esemplare così come la disponibilità sia dei chirurghi sia del personale infermieristico. Unica cosa che secondo me è mancata il  supporto psicologico dopo un tale trauma.

Me la sono cavata da solo.

Per la riabilitazione e fisioterapia sono stato trasferito (dietro richiesta dei miei congiunti e per comodità logistiche) presso l’Ospedale di ……..

La riabilitazione e la fisioterapia hanno compreso anche l’uso di una protesi oltre che quello dei canadesi.

Qui sono rimasto molto insoddisfatto in particolare della protesi, quasi impossibile da usare e che spesso si “sganciava” dall’apposito supporto, dandomi un completo senso di insicurezza.

E’ mancato anche qui il supporto psicologico in maniera totale.

Le sedute di fisioterapia erano effettuate giornalmente, ma senza nulla togliere agli addetti moltissimo ho risolto da solo.

Intanto continuava la terapia del dolore provocato “dall’arto fantasma” con medicinali tipo TARGIN ed altri similari, che non avevano altro effetto se non quello di rimbambirmi mentre il dolore restava. Tale dolore si è attenuato fino a scomparire quasi del tutto solo ed esclusivamente tramite il tuo metodo e di questo ti ringrazio  ancora, ovvero la applicazione di quelle simpaticissime ed utilissime striscie colorate (taping kinesiologico Bellia System)!!!! Ancora oggi ne traggo i benefici, così come traggo benefici dal tipo di esercizi da te insegnati e dalla maniera di deambulare con la nuova protesi. Insomma, concludendo, grazie ai tuoi metodi ed al tuo interessamento penso di aver risolto la maggior parte dei miei problemi, in precedenza da terzi mai presi in considerazione.

Per questo ti sono veramente molto grato e sono felice di averti conosciuto.

Ti ringrazio dal profondo, cordialmente.

 

Voglio precisare che il paziente è diabetico farmacologicamente compensato, e portatore di una notevole insufficienza circolatoria agli arti inferiori. L’arto inferiore sinistro, che è stato amputato era stato soggetto a varie fratture pregresse di diversa origine anche da arma da fuoco, vista la professione del paziente (adesso economista).

Come evidenziato dal “vivo racconto” del paziente ho preso in carico il caso dopo varie vicissitudini, quindi ho dovuto valutare bene tutto ciò che era stato fatto precedentemente, dal punto di vista riabilitativo, per cercare di migliorare in maniera globale l’autonomia personale del paziente.

 

 

    

Riporto di seguito le varie fasi del progetto riabilitativo:

1)    Analisi funzionale iniziale:
a) postura anteriorizzata per retrazione dello psoas da posizione seduta protratta
b) ipovalidità degli estensori femorali
c) sindrome dell’arto fantasma: “resistente”
d) passo anteriore dell’arto sano “anticipato” per asimmetria di carico
e) equilibrio in stazione eretta “instabile”
f) dopo i primi trattamenti riabilitativi il morale è molto “alto”
g) la sensibilità tattile e cinestesica è buona.

2)   Programma riabilitativo:

a)   Massaggio del moncone per migliorare la mobilità tessutale e scollare le cicatrici

   

b)   Mobilizzazione multi assiale dell’articolazione coxo-femorale

c)   Rieducazione funzionale degli schemi motori del passo, con particolare attenzione all’allungamento dei muscoli retratti (ileo psoas , pettineo, ecc.) e l’attivazione dei muscoli ipotonici (glutei, quadrato dei lombi, ecc.)

d)   Per trattare in modo specifico “la sindrome dell’arto fantasma”: applicazione dell’  Elettro Neuro Feedback (ENF), dopo la scansione iniziale e il riequilibrio sono stati utilizzati i programmi di:   rigenerante tessuti molli, decontratturante, aderenze post operatorie, antalgico grave.

    

e)   Esercizi “ideo motori”: eseguire davanti allo specchio degli esercizi con l’arto “sano”: esercizi neuromuscolari; – fare mentalmente degli esercizi con l’arto mancante nel punto in cui si percepisce il dolore ; rilassare mentalmente l’arto mancante e con esso il moncone.

f) applicare il taping kinesiologico con due diverse tecniche in base all’obiettivo:

1. tecnica drenante emo-linfatico

2. tecnica decompressiva tissutale con obiettivo “gate controll”

3. tecnica di stimolazione “neuro regolatrice” esterocettiva

g)     Esercizi dalla stazione eretta: spostamenti di carico nelle varie direzioni davanti allo specchio e poi anche ad occhi chiusi. Controllo del tronco nell’appoggio mono podalico.

h)    Esercizi propriocettivi in stazione eretta.

i)   Rieducazione del cammino e dei passaggi di posizione.

 

   
La riabilitazione dell’amputato deve essere personalizzata: questa deve essere una regola fondamentale.

1. Cause di disfunzioni post-chirurgiche:

• Lunghi periodi di impotenza funzionale durante i quali i pazienti sono stati sottoposti a terapie farmacologiche e chirurgiche (by-pass)
• Perdurare di insufficienza arteriosa
• Necrosi tessutale dell’ estremità
• Riduzione progressiva delle capacità  di deambulare
• Peggioramento delle condizioni generali del malato
• Ipotrofia muscolare
• Riduzione della mobilità degli arti inferiori
• Deficit di equilibrio posturale
• Funzione cardiaca e malattie cardiovascolari
• Patologie osteo-articolari
• Affezioni del sistema nervoso
•  Disfunzioni della funzione respiratoria

2. Valutazione clinica generale:

3. Riabilitazione cardiovascolare

Il training motorio  permette un maggior adattamento dei muscoli allo sforzo grazie ad un’ aumentata capacità di utilizzare il metabolismo aerobico.

4.  valutazione del moncone
a)  Complicanze a carico della cute:  difetti di cicatrizzazione per insufficiente irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi, fistole, dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsità di tessuti molli

b)  Edema del moncone:  per modificazione della normale distribuzione dei vasi sanguigni e del sistema linfatico prodotta dall’ amputazione

c) Parti ossee: difetti di lunghezza del moncone, irregolarità nell’ estremità dell’ osso sezionato, comparsa di esostosi, osteoporosi

d) Disturbi delle articolazioni prossimali all’ amputazione: atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare

e) Dolore del moncone: dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori d’alterazione del segmento ossee, da patologie cutanee, da cicatrici, dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma.

5.  affezioni del sistema nervoso:

a)    Neuropatie periferiche

b)   NEUROMI: agiscono come piccolissimi circuiti elettrici che continuamente spediscono messaggi di dolore al cervello senza correlazione con un reale danno sul moncone.

c)    Arto fantasma.

A)    arto fantasma:

nel 1551è stato descritto per la prima volta da Ambroise Parè.  Nel 1969 Weinstein lo definisce come  “l’ impressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante o deafferentato, da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitive”.

Compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose: amputazioni di arti, mastectomie, estrazioni dentarie, enucleazione del globo oculare, malattie mutilanti degli arti, agenesia degli arti, lesioni SNP, lesioni del tronco dell’encefalo, del talamo e dei lobi parietali.

a)    Vero e proprio:

è la percezione dell’ arto mancante a seguito dell’ amputazione, con tutte le sue caratteristiche spaziali;  tende a comparire subito dopo l’ amputazione e può persistere anche per sempre; ha carattere di realtà e il soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanti; caratteri di somatognosia e topognosia.

       

b)   Sensazioni:

tutte le sensazioni non obbligatoriamente presenti a carico della parte mancante (parestesie, dolore, senso di pesantezza).

Una gran quantità di “amputati” (50-80%), prova il fenomeno dell’arto fantasma, sentono la parte del corpo che non esiste più. Questi “arti” possono prudere, far male e dare l’impressione di muoversi. Alcuni scienziati ritengono che questo abbia a che fare con una “mappa dei neuroni” che il cervello ha del corpo, la quale manda informazioni sugli arti senza curarsi della loro esistenza. Sensazioni fantasma e dolori fantasma possono manifestarsi dopo la rimozione di parti del corpo diverse dagli arti, l’amputazione del seno, l’avulsione di un dente (mal di denti fantasma), o la rimozione di un occhio.. Un fenomeno simile è un’inspiegabile sensazione in una parte del corpo non collegata con l’arto amputato. È stato ipotizzato che la porzione di cervello responsabile dell’elaborazione degli stimoli dell’arto amputato, venendo privata dell’input, in realtà si espande al cervello circostante così che l’individuo proverà un’inspiegabile pressione o movimento sulla faccia o sulla testa.

In molti casi l’arto fantasma aiuta ad adattarsi alla protesi, perché permette alla persona di provare la propriocezione dell’arto protesico.

B)   Disturbo di SCHEMA CORPOREO

Schema corporeo: rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua posizione nello spazio          

ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO DESCRITTI:

• Fenomeno di plasticità “disarmonie posturali”
• Avvertito nella parte più distale dell’ arto amputato
• Di natura ESTEROCETTIVA (sensazione di bruciore, pugnalata)
• Di natura PROPRIOCETTIVA (schiacciante, crampiforme)
• Durata: continuo o intermittente
• Intensità: da lieve a lancinante

Evoluzione del dolore dell’arto fantasma:

– dolore acuto del moncone: Si risolve rapidamente; se persiste possibile infezione, fattori vascolari o psicologici

– dolore cronico del moncone: Fattori legati alla protesi, speroni ossei, neuroma doloroso, spasmi muscolari di tipo crampiforme, dolore di tipo ischemico di tipo urente.

TECNICHE PER ALLEVIARE IL DOLORE DELL’ ARTO FANTASMA:

– eseguire davanti allo specchio degli esercizi con l’arto “sano”: esercizi neuromuscolari.

– avvolgere il moncone in un asciugamano caldo e morbido

– fare mentalmente degli esercizi con l’arto mancante nel punto in cui si percepisce il dolore

– rilassare mentalmente l’arto mancante e con esso il moncone

– fare qualche leggero esercizio generale

– fare degli esercizi con il moncone

– contrarre i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente

– applicare un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone. Se si è già in possesso della protesi, indossarla e fare una piccola passeggiata. Se, dopo averla indossata, la protesi procura fastidio, è opportuno toglierla e indossarla nuovamente dopo alcuni minuti. Se il moncone è stato troppo compresso dall’invaso, la rimozione della protesi può alleviare la pressione esercitata sulle terminazioni nervose

                            

– applicare il taping kinesiologico con due diverse tecniche in base all’obiettivo:

a. tecnica drenante emo-linfatico

b. tecnica decompressiva tissutale con obiettivo “gate controll”

c. tecnica di stimolazione “neuro regolatrice” esterocettiva

–  utilizzo  Elettro Neuro Feedback (ENF) E’ uno strumento di nuova generazione, che produce un algoritmo d’impulsi elettrici, mediante l’attivazione di un circuito a retroazione negativa. Questo strumento  è in grado di leggere i valori d’impedenza della pelle e di trasmettere impulsi elettrici attraverso lo speciale algoritmo d’interazione con l’organismo. Molto utile nel trattamento dell’arto fantasma in sinergia con le altre tecniche riabilitative. Nella prima fase si è effettuata una scansione digitale per “mappare” con precisione l’area d’indagine per individuare i punti da riequilibrare nella fase successiva.

– cambiare posizione, muoversi o alzarsi

– immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il moncone

– massaggiare il moncone cercando di rilassare la muscolatura e scollare la cicatrice

– avvolgere il moncone con un cuscino termico.

Programma riabilitativo:

q  Raggiungere l’utilizzo ottimale della protesi

q  Prevenzione e terapia dell’arteropatia dell’arto “sano”

q  Inserimento nella vita sociale

     Fasi del trattamento protesico

• Fase post-chirurgica/ preprotesica
• Fase della protesizzazione
• Fase postprotesica

    

Programma riabilitativo del paziente amputato

a)    Fase Preprotesica: bendaggio, idrokinesiterapia, posture, massoterapia, terapia fisica

b)   Fase Postprotesica: ricostruzione dello schema corporeo, riequilibrio muscolare e funzionale, terapia occupazionale, AUTONOMIA.

Scheda di lavoro a domicilio del nostro paziente:

1)   Rieducazione funzionale dell’arto amputato

2)   Allungamento dei muscoli retratti (ileo-psoas,ecc.)

3)   Tonificazione dei muscoli ipotonici ( gluteo, quadrato dei lombi, ecc.)

4)   Esercizi dalla stazione eretta in carico podalico

5)   Esercizi propriocettivi in stazione eretta

6)   Rieducazione del cammino e dei passaggi di posizione.

 

Conclusioni e considerazioni

Le patologie circolatorie degli arti inferiori sono in continuo aumento per la crescente incidenza delle malattie “ostruttive- degenerative” dell’apparato cardio-circolatorio, che evolvono con l’insufficienza circolatoria e metabolica degli arti.

La chirurgia vascolare ortopedica moderna ha fatto dei passi da gigante, raggiungendo dei risultati veramente importanti per ridare “autonomia” alle persone che sono affette da patologie degenerative, che altrimenti darebbero una riduzione dell’autonomia personale oltre al disagio per il dolore. I materiali che vengono utilizzati per le protesi sono stati ottimizzati. I nuovi “invasi” in silicone termoformabili hanno migliorato il confort del paziente rendendo il protocollo riabilitativo più veloce, inoltre  permettendo una mobilità sicura e “fluida”.

Il taping kinesiologico si inserisce in maniera funzionale nelle varie fasi del protocollo riabilitativo: drenare l’edema, mobilizzare la cicatrice, azione esterocettiva per la sindrome dell’arto fantasma, ecc.

Molto interessante anche l’utilizzo dell’ Elettro Neuro Feedback (ENF) in modalità molto versatile: drenante, neuro regolazione, ecc.

Personalmente in questi anni lavorativi ho trattato molti pazienti con amputazioni e sono molto contento del risultato raggiunto con il paziente che ho presentato in questo case report.

Concludendo, molto significativo  il “commento” del paziente: queste sono le soddisfazioni più belle della nostra meravigliosa professione. Buon lavoro a tutti.

Bibliografia:

 

– R. Bellia – “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva – manuale pratico di applicazione “ ed. Alea Milano – 2011 ( ISBN 978 – 88 – 6172 – 062 – 6).

– R. Bellia –  “ Il taping kinesiologico  Metodo Koreano – manuale pratico di applicazione nella traumatologia moderna “ ed. Alea Milano – 2012 ( ISBN).

– R. Bellia –  “ Il taping kinesiologico nelle disfunzioni della colonna vertebrale, rachialgie e postura – manuale pratico di applicazione“ ed. Alea Milano –  settembre 2013 ( ISBN).

– Servizio di Rieducazione Funzionale – Policlinico G.B. Rossi Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione.