LA NEURODINAMICA IN FISIOTERAPIA e l’applicazione del taping kinesiologico Bellia System: valutazione e trattamento

LA NEURODINAMICA IN FISIOTERAPIA e l’applicazione del taping kinesiologico Bellia System: valutazione e trattamento

Il sistema nervoso è la parte del sistema di movimento che si occupa del controllo motorio. Dal sistema nervoso centrale le informazioni viaggiano attraverso quello periferico fino alle articolazioni, ai muscoli e gli organi effettori per eccellenza. Quindi il sistema nervoso deve garantire la trasmissione dell’impulso adattandosi meccanicamente ai movimenti, senza perdere la natura e la qualità del segnale trasportato.

Il sistema nervoso è un “Continuum tissutale”, è ovunque ed è totalmente interconnesso: ogni movimento della colonna o degli arti ha quindi conseguenze meccaniche a distanza, sul nevrasse (cervello e midollo spinale),

sulle radici, sui tronchi nervosi e sui nervi periferici.

Esistono movimenti che enfatizzano l’allungamento del sistema nervoso: Breig e Louis hanno dimostrato che il canale spinale si allunga di 5-9 cm nella flessione rispetto all’estensione della colonna.

 Inoltre, a volte i nervi appartenenti allo stesso plesso, si trovano in parti opposte rispetto agli assi di movimento di un’articolazione, di conseguenza mentre uno si allunga, la sua controparte, per adattarsi, deve accorciarsi;

ad esempio, nella flessione del gomito, mentre il nervo ulnare si allunga, il radiale e il mediano si accorciano.

Per adeguarsi al movimento il sistema nervoso deve poter sostenere mobilità, compressione e tensione ed esistono pertanto diversi meccanismi anatomici e strutturali che lo proteggono.

 

 

I fascicoli neurali hanno una riserva elastica dovuta alla loro struttura

e alla loro geometria tridimensionale  intrecciata; inoltre all’interno del nervo i fascicoli

sono protetti dalle sollecitazione di compressione  grazie al tessuto connettivo.

 

Esistono delle zone di particolare vulnerabilità:

1. Tessuti molli, tunnel ossei, osteofibrosi: se si genera una compromissione spaziale (specialmente vicino a parti rigide), si potrebbe creare “conflitto” tra il Sistema Nervoso e le strutture circostanti.
2. Le diramazioni del Sistema Nervoso, in cui un nervo si stacca dal tronco principale, specialmente se ad angolo acuto, possono diventare più vulnerabili poiché saranno difficoltosi i meccanismi di “scorrimento”. Esempio di diramazioni sensibili sono l’unione dei nervi plantari laterale e mediale che vanno a formare il nervo digitale plantare comune, fra il terzo e il quarto dito: se traumatizzato può insorgere un neuroma (neurinoma di Morton).
3. Le sedi in cui il sistema è relativamente fisso (punti di tensione) come accade per il nervo peroneo comune ancorato a livello della testa del perone, e il punto in cui il nervo radiale è a contatto con la testa del radio.
4. Passaggi in prossimità di ”interfacce rigide”, come ad esempio il plesso brachiale che incrociano la prima costa, il nervo radiale nel solco radiale dell’omero, o i nervi che attraversano la fascia plantare.

Non bisogna poi dimenticare che il sistema nervoso ha una propria innervazione (nerva nervorum) e può quindi essere esso stesso fonte di dolore. Inoltre,  il sistema nervoso somatico ha importanti connessioni con il sistema nervoso autonomo ed entrambi hanno una propria vascolarizzazione molto importante.

Le manifestazione di una sofferenza neurale possono essere quindi estremamente variabili e complesse.

La neurobiomeccanica studia il modo in cui il movimento modifica posizione e metabolismo del sistema nervoso.

Si identificano due grosse tipologie di movimento:

1. lo scorrimento rispetto all’interfaccia, cioè le strutture adiacenti al sistema nervoso.
2. l’allungamento o tensione, intesa come sviluppo o incremento della pressione all’interno dei tessuti in conseguenza dell’allungamento.

 

Segno di Lasègue 

durante il sollevamento della gamba estesa (SLR) il nervo sciatico deve scorrere e allungarsi di alcuni centimetri; una successiva flessione della testa o l’abbassamento della gamba fanno muovere tutto il sistema neurale rispettivamente cranialmente e caudalmente.

Il sistema nervoso può andare incontro ad eventi patodinamici, in seguito a tre meccanismi principali:

1. Diminuzione del flusso sanguigno e ischemia del nervo
2. Diminuzione del trasporto assonale. In conseguenza di zone di compressione cronica o di tensione prolungata il flusso assoplasmatico interno al nervo può essere alterato: ciò modifica il “metabolismo” del nervo e dei tessuti, conseguentemente anche la conduzione del nervo stesso e ovviamente il segnale centrifugo e centripeto. A causa di questo meccanismo,  neuropeptidi anomali possono essere fabbricati dal nucleo della cellula nervosa; trasportati fino a 1 metro di distanza,  provocando cambiamenti trofici nei tessuti bersaglio e quindi causare danni al corpo cellulare e all’assone.
3. Sviluppo autonomo di siti dolorosi.

       

Questi eventi possono avvenire principalmente in seguito a problematiche vascolari o meccaniche. L’opinione comune è che predominino i fattori vascolari, anche se spesso coesistono entrambi (Powell e Myers 1986; Lunndborg 1988; Mackinnon e Dellon 1988).

1. Fattori vascolari:

Nella zona interstiziale Esiste una serie di gradienti pressori nel nervo, nei tessuti, e nei fluidi vicini al nervo che possono alterarsi e provocare neuropatia. Il fattore più importante è la perfusione sanguigna, da cui dipende la nutrizione del nervo stesso.

In particolare deve essere mantenuto il gradiente pressorio in prossimità dei tunnel per permettere al sangue di fluire correttamente sia a livello arterioso, sia di drenaggio venoso.

Se il nervo sviluppa un edema in seguito all’attrito, il fattore vascolare sarà alterato all’interno del tunnel.

Sunderland nel 1976 ha descritto tre stadi patologici distinti che possono avvenire a livello del tunnel: ipossia, edema e fibrosi. Nella sindrome del tunnel carpale, ad esempio, fattori di alterazione biomeccanica sia articolari che muscolari possono provocare una stasi venosa locale con ipossia e conseguente neuroischemia, che è possibile fonte di dolore e di altri sintomi come la parestesia. Mobilizzando le interfacce, correggendo

il movimento e l’attivazione muscolare, l’aumento di pressione nel tunnel e la stasi venosa possono essere facilmente risolte, anche senza ricorrere all’intervento chirurgico.

Se invece l’ipossia continua, si avrà danno all’endotelio del capillare, con la conseguente infiltrazione di edema ricco di proteine. L’edema si può successivamente espandere longitudinalmente lungo il nervo; è probabile

che nel tempo avvenga una proliferazione fibroblastica, con conseguente stato di fibrosi intraneurale.

1. Fattori meccanici

Le forze fisiche possono danneggiare il nervo sia a livello del tessuto connettivo sia a livello del tessuto nervoso.

L’epinevrio è un tessuto facilmente danneggiabile, e traumi da compressione o da attrito possono provocare edema epinevriale; si possono anche verificare strappi al perinevio, come nel caso di distorsioni alla caviglia.

I sintomi derivanti dall’allungamento dei tessuti connettivi sembrerebbero di maggiore entità e di più larga distribuzione rispetto a quelli conseguenti a compressione, poiché c’è coinvolgimento di maggiore quantità di tessuto e di terminazioni nocicettive.

Nel caso di lesione ai tessuti di trasmissione, le informazioni verso e dalle strutture non nervose saranno influenzate.

Altra importante conseguenza è che le alterazioni trofiche nei tessuti bersaglio del nervo danneggiato possono portare a segni e sintomi provenienti da quel tessuto.

Come è possibile riconoscere un coinvolgimento del sistema nervoso nel quadro clinico dei pazienti?

Poiché il sistema nervoso è una rete multistratificata e presenta la possibilità di riferire altrove i sintomi, nessuna area del corpo sarà esente da essi in seguito ad una lesione del sistema nervoso. Ci sono tuttavia modelli

di distribuzione dell’area dei sintomi che forniscono preziose informazioni. In particolare presteremo particolari attenzioni alla tipologia dei sintomi:

1. derivanti dalle regioni vulnerabili;
2. che non hanno un valore localizzante;
3. che si adattano all’anatomia del nervo;
4. localizzati su linee o addensamenti, come la sindrome del tunnel carpale o la sciatica.

 

Il dolore è generalmente il sintomo dominante, anche se non è indispensabile dal punto di vista diagnostico; ve ne sono altri come la debolezza, la paralisi, la parestesia, e l’anestesia.

Un presunto dolore neuropatico può essere descritto in svariati modi, come profondo, vago, senso di pesantezza, rigidità e spesso bruciore. Un’altra importante distinzione è se i sintomi sono costanti o intermittenti,

per indicare il diverso stadio di coinvolgimento. Sono inoltre frequenti sensazioni di gonfiore alle estremità; la parestesia e l’anestesia sono sintomi che consentono un chiaro coinvolgimento del sistema nervoso. La debolezza

può avvenire per diverse ragioni ed in primo luogo perché si verifica la inibizione muscolare dovuta al dolore.

I sintomi possono peggiorare durante la notte a causa dell’abbassamento della pressione sanguigna e di alcune posizioni assunte. I sintomi possono infine peggiorare alla termine della giornata, specialmente se sono irritazioni croniche della radice nervosa.

Esiste un sistema di test di base facilmente ripetibili per la neurodinamica in grado di valutare più analiticamente i più importanti nervi periferici, ma anche globalmente, l’intero sistema.

1. È possibile fare una palpazione del tronco nervoso in esame, per individuare punti dolenti, tensioni o intrappolamenti. Normalmente il nervo non è dolente alla palpazione, ma alterazioni trofiche o ischemiche possono renderlo sensibile.
2. Test di tensione o scorrimento. Nell’eseguire un test è importante effettuare una buona analisi dei distretti corporei distanti dalla sede dei sintomi o di quelle regioni che solitamente possono irradiare nella zona sintomatica. La chiave fondamentale per riconoscere il coinvolgimento del SN è l’aggiunta

di manovre sensibilizzanti e desensibilizzanti. Tali manovre consistono nel muovere segmenti articolari lontani dalla sede dei sintomi per rilevare l’eventuale aumento o diminuzione del disturbo. Per stabilire le sedi di neurotensione anomala è importante effettuare un’accurata localizzazione dei sintomi, prima e durante l’esecuzione di un test.

3. l’esame delle strutture di interfaccia, evidenzia come può essere un muscolo contratto per difendere la precarietà di un nervo, oppure un’articolazione bloccata o troppo mobile.

 

Per il fisioterapista è molto importante ricordare che durante l’esame è possibile analizzare la meccanica del sistema nervoso secondo la sua elasticità e il suo movimento in relazione all’interfaccia.

 

Dopo l’esame del paziente se esiste un significativo coinvolgimento delle strutture neurali per i sintomi accusati, allora ci si può approcciare al trattamento attraverso il movimento in tre modi.

1. È possibile effettuare una diretta mobilizzazione del sistema nervoso mediante manovre di tensione e loro derivazioni oppure attraverso tecniche di palpazione.
2. Si possono trattare le interfacce e i tessuti connessi al nervo come muscoli, fascia e cute.
3. È possibile intervenire indirettamente con correzioni posturali e progetti ergonomici.

 

La mobilizzazione del sistema nervoso è indicata ogni qualvolta si presentano segni e sintomi causati da una compromissione biomeccanica o da una reazione infiammatoria.

 

Con la mobilizzazione il fisioterapista che conosce la neurodinamica può valutare e trattare fattori determinanti per la risoluzione della problematica, modificando la resistenza incontrata, i sintomi avvertiti o la loro sede.

La progressione del quadro clinico verso la soluzione del problema deve essere monitorata integrando queste tecniche all’interno di un approccio fisioterapico olistico aperto, che possa anche intervenire ripristinando il controllo motorio ottimale, la precisione del movimento e la corretta attivazione muscolare.

Proprio per questo il trattamento fisioterapico è indicato anche in caso di intervento chirurgico che possa aver traumatizzato o coinvolto in maniera significativa il sistema nervoso.

Tutto questo per una stabile guarigione, ma anche a scopo preventivo per il futuro del paziente.

 

L’applicazione del taping kinesiologico Bellia System dopo il trattamento specifico di rieducazione neurodinamica ha un ruolo molto importante per l’azione sinergica, che dura nel tempo e nell’arco della vita di relazione del paziente, 24 ore su 24.

Azioni terapeutiche specifiche del taping kinesiologico Bellia System:

1. Decomprime il tessuto sottocutaneo della zona di applicazione con un’azione diretta sul decorso delle terminazioni nervose sottostanti (effetto vacuum);
2. Stimola e Facilita la conduzione del nervo grazie alla lieve compressione realizzata dal nastro sui recettori specifici.
3. Facilita la mobilizzazione delle terminazioni interessate per l’azione diretta sulle strutture interfacce (muscoli, fascia e cute).
4. Stimola il drenaggio dei liquidi infiammatori, che provocando l’aumento della pressione tissutale favoriscono la compressione delle terminazioni nervose rendendo difficoltoso lo scorrimento interstiziale.

Tecniche applicative:

1. Decompressione longitudinale seguendo il decorso del nervo:

– tecnica applicativa

 

• Postura del paziente: si deve posizionare la zona corporea da bendare in massimo allungamento, rispettando la biomeccanica articolare e i principi della neurodinamica.
• Applicazione del tape:  il nastro sarà applicato sulla cute a tensione 0% su tutto il decorso.

1. Stabilizzazione longitudinale seguendo il decorso del nervo:

• Postura del paziente: si deve posizionare la zona corporea da bendare in postura ”neutra”, rispettando la biomeccanica articolare e i principi della neurodinamica.
• Applicazione del tape:  il nastro sarà applicato sulla cute a tensione 20 – 30% su tutto il decorso.

 

 

1. Correzione fasciale specifica:

La tecnica di correzione della fascia si utilizza per il trattamento delle aderenze fasciali, per aiutare la liberar della fascia, riducendo il dolore e migliorando il movimento. La tecnica di correzione fasciale è utilizzata per il trattamento delle aderenze fasciali ( incrociamenti), aiutando a liberare la fascia, si migliora la funzionalità in visione neuro dinamica, che genererà la riduzione del dolore e migliorando, inoltre,  la circolazione dei liquidi.

In questa modalità terapeutica l’applicazione del bendaggio elastico consente,  tramite la fascia, la normalizzazione del tono muscolare, ottenendo un effetto analgesico.

La mobilizzazione fasciale si realizza con la tecnica Jiggle, che prevede un’applicazione a “onda” (allungare e applicare).

Si utilizza il nastro tagliato ad Y, facendo coincidere nella biforcazione il punto dove la fascia ha l’adesione, poiché, dopo l’applicazione del nastro in quel punto, agirà la tensione “recoil” elastica del nastro, provocando un’azione di mobilizzazione fasciale continua durante il movimento. Tutte le volte che il paziente solleciterà quella struttura fasciale, il nastro darà origine ad un’azione di mobilizzazione verso la zona in cui è più retratta, quindi in modo terapeutico.

 

Principi generali di applicazione:

• La base del tape è posta a tensione 0%
• L’area del dolore è posizionata tra le due strisce di tape
• Si usa sempre il taglio a Y
• La direzione della trazione è sempre trasversale rispetto alla direzione delle fibre muscolari
• Le code sono verso la direzione opposta alla correzione desiderata (effetto elastico del tape.)
• Le estremità delle strisce sono applicate a tensione 0% (migliore adesività)
• Si usa la tecnica “onda”: le strisce del tape si attaccano sulla cute eseguendo la tensione 25% man mano che si applica il nastro a “tira e lascia”

Si può applicare la tecnica Jiggle come completamento di un bendaggio muscolare per avere un’azione sinergica sempre in una visione neuro dinamica specifica per ogni singolo caso.

 

1. Tecnica di Decompressione muscolare:

Questa tecnica viene usata per equilibrare il tono muscolare: la mobilità articolare limitata causata da contrattura muscolare “difensiva” che spesso si riscontra in patologia clinica. È adatta per affrontare le retrazioni muscolari anche di origine posturale.  E’ la modalità più utilizzata del taping kinesiologico Bellia System, anche per il largo uso nel caso di drenaggio linfatico dei liquidi infiammatori.

 L’azione di modulazione del tono muscolare di questa tecnica, la rende fondamentale nei quadri patologici dove è evidente la componente compressiva sulle terminazioni nervose frequenti nelle patologie che si riscontrano nella neurodinamica.

Nel caso in cui il paziente, per dolore o perché è immobilizzato, non riesce ad allungare la zona da bendare, il terapista procederà, prima di applicare il nastro, a una trazione manuale della cute.

 

 

1. Correzione articolare

Questa tecnica permette di dare alle articolazioni, che sono all’origine delle patologie neuropatiche, un angolo biomeccanico più fisiologico per ristabilire l’armonia  organico. Le tecniche usate sono due in base alle sintomatologie riscontrate:

 

• Correzione meccanica

Si realizza sulle articolazioni al 50% di tensione del nastro, sfruttando le informazioni in correzione date dal tape.

Modalità applicative:

1º fase si corregge l’articolazione

2º fase si applica il tape al 50% di tensione del nastro che mantiene la correzione.

3° fase si verifica spesso il bendaggio per osservare l’azione correttiva sull’articolazione.

 

 

• Correzione funzionale
  

Questa modalità applicativa ha un’azione di stimolo neuromuscolare diretto per il paziente, che darà una valenza più rieducativa.

Il nastro viene collocato generalmente con una tensione del 25%, con l’articolazione interessata in una posizione “iper-corretta”.

La correzione meccanica e funzionale si applicano spesso contemporaneamente per avere un’azione più efficace.

 

E’ necessario, prima di applicare il bendaggio, tracciare dei punti di repere articolari, che  definiremo  “momento di progetto” del bendaggio.  Dopo la realizzazione del bendaggio  sarà verificata l’efficacia con una “prova funzionale”.

 

 

 

Conclusioni e considerazioni:

Nella fisioterapia del terzo millennio, sempre più attenta ad un una visione olistica dell’essere umano, la tecnica della neurodinamica riveste un ruolo molto importante prima  dal punta di vista diagnostico e dopo dal punto di vista di trattamento specifico. Spesso dopo un trauma o un intervento chirurgico si possono verificare delle difficoltà riconducibili a questi eventi patodinamici che daranno origine al dolore neuropatico.

Dopo accurata osservazione iniziale seguito dal  trattamento di rieducazione neurodinamica specifica, l’applicazione del taping kinesiologico, seguendo le specifiche tecniche applicative descritte, ha un ruolo sinergico importante.

 

 

Bibliografia:

–  Powell e Myers 1986; Lunndborg 1988; Mackinnon e Dellon 1988).

– Swedish Associetion of Registered Physiotherapist, NDS Neurodynamic – Biomechanis of  the nervous system, Breig revisited, 2010

– Sunderland Atlante di neurologia clinica , nervi e lesioni nervose ed, Vizzioli, 2009