Distorsione della caviglia e del piede: protocollo riabilitativo

Rehabilitation protocol in case of distortion of the ankle and foot, even with the use of Kinesiology Taping

Protocollo riabilitativo in caso di Distorsione della caviglia e del piede, anche con  l’utilizzo del Taping Kinesiologico

La distorsione della caviglia e del piede rappresenta il trauma sportivo più diffuso (circa il 25% di tutti gli infortuni da sport) e colpisce soprattutto coloro che praticano attività di salto. Le discipline più a rischio sono: pallacanestro, calcio, pallavolo, atletica leggera, ginnastica. La fase di “atterraggio” dopo lo stacco verso l’alto è il momento di massimo rischio (soprattutto  negli sport dove c’è contatto con l’avversario). Inoltre,  gli arresti improvvisi su terreni veloci (come i campi sintetici del calcetto) e l’appoggio a terra “sconnesso” (nelle corse campestri) rappresentano situazioni a forte rischio. Esistono poi dei fattori predisponenti:  ci sono sportivi che più facilmente vanno incontro a questo tipo di trauma a causa di disfunzioni  della ripartizione dell’appoggio podalico a terra ( piede piatto, piede cavo, ecc.) o anche  “recidive” di distorsioni non curate correttamente.

La distorsione della caviglia è la lesione più frequente nella pratica sportiva, ed interessa maggiormente il legamento laterale esterno ed eccezionalmente il legamento laterale interno. Un mancato riconoscimento della lacerazione legamentosa e un incongruo trattamento espone l’atleta alla instabilità cronica della caviglia, rischio molto grave per il futuro dell’atleta.

La dinamica articolare del passo prevede che nella fase di appoggio il compartimento legamentoso laterale sia maggiormente sollecitato (soprattutto in trazione) rispetto al compartimento mediale e quindi più a rischio per eventuali fenomeni distorsivi-distrattivi.

Esistono poi il legamento anteriore e il legamento posteriore che, pur rappresentando ispessimenti capsulari, sul piano articolare sagittale non hanno una funzione stabilizzatrice così rilevante come i legamenti dei comparti mediale e laterale.

Artrocinematica del piede:

Il complesso articolare del retro piede, coadiuvato dalla rotazione assiale del ginocchio, realizza un’azione biomeccanica equivalente ad una sola articolazione con tre gradi di libertà che permette di orientare la volta plantare in tutte le direzioni.

I tre assi principali di questo complesso articolare si incontrano approssimativamente a livello del retro piede. Quando il piede è in posizione di “neutra”  (quando il piano della pianta del piede è perpendicolare all’asse della gamba) i tre assi sono perpendicolari fra loro.

a)    L’asse trasversale passa per i due malleoli e corrisponde all’asse della tibio-tarsica. E’ compreso nel piano frontale e condiziona i movimenti di flesso-estensione del piede,  che si effettuano sul piano sagittale.

b)    L’asse longitudinale della gamba è verticale e condiziona i movimenti di adduzione-abduzione del piede, che si effettuano sul piano trasversale. Questi movimenti sono possibili grazie alla rotazione assiale del ginocchio flesso. In piccola misura questi movimenti di adduzione-abduzione rilevano articolazioni della parte posteriore del tarso.

c)      L’asse longitudinale del piede è orizzontale e contenuto in un piano sagittale. Condiziona l’orientamento della pianta del piede permettendole di “orientarsi”: sia  in basso, sia  in fuori,  che in dentro. Questi movimenti vengono rispettivamente chiamati di pronazione e supinazione.

Distorsioni rare della caviglia e del piede:

a)    distorsioni dell’articolazione peroneo-tibiale inferiore ( generalmente associate a frattura – sci, pattinaggio su ghiaccio, ecc.

b)    distorsioni sottoastragaliche o astragalo-calcaneare  ( basket, pallamano, ecc.)

     c)  distorsione del legamento laterale interno dell’articolazione tibio-tarsica ( rovesciamento,  pronazione – atterraggio dopo un salto) spesso associata a fratture (malleolo interno, astragalo,ecc).

     d) distorsione dell’articolazione di Chopart

     e) caviglia instabile e/o dolorosa

Meccanismi patogenetici delle distorsioni tibio-tarsiche:

I meccanismi traumatici della distorsione sono principalmente due, in inversione e in eversione.

1)     Distorsione in inversione: determinato dalla supinazione del piede, prevalentemente in associazione a flessione plantare genera uno stress laterale con interessamento del legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA) e comparsa del cassetto anteriore. Se la distorsione è grave può interessare anche il peroneo-calcaneare e in rare circostanze anche il legamento peroneo-astragalico posteriore (PAP). Se associata invece alla dorsi-flessione può ledere dapprima il legamento peroneo-calcaneare (PC) e poi il peroneo-astragalico anteriore.

2)     Distorsione in eversione: determinata dalla pronazione del piede, spesso generata da un trauma diretto, viene interessato il legamento deltoideo.

 TEST DI STABILITÀ

Per effettuare un esame funzionale accurato è sempre necessario valutare, oltre la zona ipotizzata come centrale del dolore, anche altre strutture che possono essere identificate come la causa della sintomatologia avvertita dal paziente (diagnosi differenziata).

Per individuare segni di instabilità articolare vengono di solito utilizzati il test del cassetto anteriore e il test di inclinazione dell’astragalo.

È importante confrontare sempre la caviglia traumatizzata con quella contro laterale, perché alcuni pazienti sono per costituzione più flessibili (lassità legamentosa costituzionale) e questo potrebbe portare a un test falso positivo.

La letteratura attuale sostiene come metodo preferito di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che permette, rispetto all’immobilizzazione con gesso, un più precoce ritorno al lavoro e all’attività sportiva senza determinare un tasso più alto di sintomi tardivi (instabilità di caviglia, dolore, rigidità e ipostenia muscolare).

PROTOCOLLO DISTORSIONE TT
a) Fase acuta ( -Lesione- prevalgono la sintomatologia algica, i segni infiammatori e l’insufficienza funzionale) :

protocollo PRICE (Protection Rest Ice Compression Elevation) da attuarsi immediatamente dall’evento (in campo), successivamente bendaggio all’alginato di calcio o ossido di zinco,  con piede in posizione neutra (a martello) per evitare di stirare il LPAA ( se il dolore lo permette). Fondamentale l’esecuzione del bendaggio che deve essere in direzione “centripeta” e con moderata tensione (per prevenire eventuale compressione della benda da edema). Verrà abbinato sempre al bendaggio il ghiaccio 4/6 volte al giorno per 20 minuti onde evitare “controindicazioni del derma”. Dopo 48 ore sarà rimosso il bendaggio all‘alginato o all’ossido di zinco, sarà valutata la funzionalità ed eventualmente sarà richiesto il parere medico. La fase acuta ha una durata che varia in base alla gravità della lesione quindi è importante  eventualmente eseguire, il prima possibile, esami strumentali quali RX ed ECO.

b) Fase post acuta (-Riparazione-Guarigione- diminuzione della sintomatologia algica, dei segni infiammatori e inizio del ripristino funzionale):

si consentirà un cammino con carico sfiorante e con l’aiuto di stampelle, inoltre sarà confezionato bendaggio elasto compressivo (con due sagome di gommapiuma da applicare su entrambi i malleoli per aiutare la pompa venosa – muscolare). Dopo si prosegue con terapia strumentale, linfodrenaggio manuale e taping kinesiologico in modalità drenante per  rimuovere l’edema. Se è possibile già in questa fase iniziare con piccoli movimenti attivi dell’ articolazione in flesso estensione, circonduzione e prono supinazione in scarico (a limite del dolore). In seguito si cominceranno degli esercizi propriocettivi su tavoletta con paziente seduto, esercizi di rinforzo isometrico ed esercizi di stretching nel ROM indolore. Questa fase è importanti perchè favorirà nel processo “riparativo” il corretto: orientamento delle fibre di collagene, che seguiranno le “linee di forza”  articolare .

   
c) Fase riabilitativa (-Rimodellamento- scomparsa dell’infiammazione, controllo completo del dolore e ripresa funzionale sempre maggiore) :

esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, rinforzo isotonico concentrico, anche con theraband, esercizi propriocettivi prima in carico controllato, poi in carico progressivo in appoggio bi e monopodalico (occhi aperti e chiusi). In questa fase si valuterà l’eventuali presenza di limitazioni articolari post-traumatiche, che si instaurano generalmente all’articolazione  tibioperoneale distale e alla tibiotarsica. Se vengono riscontrate  alterazioni biomeccaniche si realizzeranno delle manipolazioni articolari mirate selettive.

d) Fase di ritorno all’ attività:

una volta recuperata la mobilità, la corretta biomeccanica, e la muscolatura (il tutto senza dolore) si torna in campo. Questa fase è molto importante ed è consigliabile, in base all’attività sportiva pratica dall’atleta e alle caratteristiche ponderali e muscolari aiutare questo rientro agonistico indossando o un:

1)    Tutore di protezione tipo “air cast” e similari meno “impegnativi” (cavigliere)

2)    Taping funzionale con staffe e tecniche stabilizzanti

3)    Taping kinesiologico rinforzato con staffe di tape funzionale

4)    Taping kinesiologico stabilizzante

Nella fase di rientro in campo si consiglia di far correre l’atleta “sul diritto” senza fargli eseguire curve,  poi gradualmente si possono inserire delle curve con le variazioni di corsa (a otto, a zig zag, cambi di direzione, all’indietro, laterale, ecc.). Poi si inseriranno i balzi,  prima pari e poi alternati in tutte le forme (a zig zag, laterali, ecc.). Alla fine delle prime  sedute dall’allenamento conviene fare degli impacchi di ghiaccio, ecc. per “gestire” bene l’aumento di carico funzionale.

     
e) Ultima fase (condizionamento preventivo):

questa fase spesso viene sottovalutata, ma permette di prevenire le recidive ed inoltre “cancella dallo schema neuromotorio dell’atleta il ricordo del trauma”, per una rieducazione funzionale del gesto tecnico. Con una serie di esercizi specifici di allenamento propriocettivo a lungo termine usando attrezzi che permettono “stimolazioni dinamiche” specifiche del gesto sportivo in “appoggio instabile”.

La rieducazione “neuromuscolare del gesto lesivo” è fondamentale per far superare all’atleta il ricordo del trauma: pensiamo ad una distorsione  TT in eversione durante un contrasto in scivolata di un calciatore con l’avversario . Saranno realizzati degli esercizi per riprodurre in condizione di “protezione”  la situazione del trauma (azione di deconzionamento post trauma).

Conclusione:

Seguendo questo protocollo riabilitativo in questi anni siamo riusciti a raggiungere buoni risultati e a limitare le recidive. Gli atleti riescono a raggiungere un recupero funzionale i tempi “accettabili”. Tutto in relazione all’entità del danno, che si è verificato a livello articolare e delle strutture caspulo-legmentose.

Se viene iniziato il trattamento riabilitativo tempestivamente si assisterà ad una riduzione precoce della sintomatologia dolorosa e delle reazioni infiammatorie delle strutture coinvolte.

Per raggiungere una buona stabilità articolare bisogna effettuare il recupero della forza muscolare: rinforzo dei muscoli peronieri, tibiali, tricipite, estensore lungo dell’alluce ed estensore lungo delle dita, dei muscoli flessori delle dita.

I nuovi materiali che vengono utilizzati nello “sport moderno”, come l’erba sintetica ed alcune calzature,  in certi casi, sono all’origine di traumi specifici, ed anche nella possibilità di incorrere in distorsioni della tibio-tarsica e del piede.

Tutte le fasi del protocollo presentato per la rieducazione in caso di distorsione della caviglia e del piede sono importanti per raggiungere un risultato ottimale.

Il nostro principio guida deve essere: “Ogni caso è unico nella sua globalità”.

prof. Rosario Bellia

bibliografia e sitografia

– R. Bellia – “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva – manuale pratico di applicazione “ ed. Alea Milano – 2011 ( ISBN 978 – 88 – 6172 – 062 – 6).

– R. Bellia –  “ Il taping kinesiologico  Metodo Koreano – manuale pratico di applicazione nella traumatologia moderna “ ed. Alea Milano – 2012 ( ISBN).

– R. Bellia –  “ Il taping kinesiologico nelle disfunzioni della colonna vertebrale, rachialgie e postura – manuale pratico di applicazione“ ed. Alea Milano –  settembre 2013 ( ISBN).

– R. Bellia – Generalità sull’applicazione del taping kinesiologico – www.tapingbellia.com   BG 2008

– R. Bellia –  Traumatologia nel pattinaggio a rotelle corsa: utilizzo dell’InterX e del taping kinesiologico nei piccoli traumi da sport. – Bergamo 2008 –

– Rosario Bellia – Il taping kinesiologico: un metodo molto efficace anche nel pattinaggio a rotelle specialita’ corsa.       www.tapingbellia.com   di. 2006

– Rosario Bellia  – La sindrome del compartimento anteriore della gamba, un male che affligge tanti pattinatori.- www.tapingbellia.com   2005

– Rosario Bellia  – Trattamento riabilitativo dopo trasposizione del tendine rotuleo secondo Fulkerson – .- www.tapingbellia.com     2009

 – Il trattamento riabilitativo  dell’instabilità cronica della caviglia, il ruolo del taping.  http://www.fisiobrain.com/web/2011/instabilita-cronica-caviglia-taping