Bellia Rosario

Pubalgia anche fra i pattinatori

A cura di:

  • Prof. Rosario Bellia – fisioterapista della F.I.H.P.,
  • Dott. Alessandro Spreafico  – ortopedico traumatologo,”Ospedale Civile” di Vimercate (MI).

Revisione maggio 2006

L’articolo completo è presente qui: Link .

Il termine pubalgia corrisponde ad una sindrome dolorosa del carrefour pubico osservata nello sportivo e che
raggruppa sotto una stessa denominazione entità anatomo-cliniche distinte, talvolta collegate e con ezipatologia comune: la malattia degli adduttori, l’osteoartropatia pubica, la patologia della parete addominale. La pubalgia colpisce i pattinatori giovani (16-18 anni) nella fase d ‘aumento di carico specie dopo potenziamento specifico e in modo elettivo i velocisti nella ricerca di un miglioramento  della frequenza del gesto tecnico, sia in fase di partenza che nella fase d’incrocio all’uscita di curva. I pattinatori maturi (25-30 anni) presentano questa patologia in seguito ad aumento di carico dopo un periodo di inattività forzata. L’anamnesi e l’esame del paziente permettono di trovare un certo numero di fattori eziopatogenetici comuni che favoriscono questo tipo di malattia.

Fattori intrinseci:

  • Asimmetria degli arti inferiori (con conseguente non equilibrato lavoro dei muscoli
    adduttori);
  • Patologie a carico del piede (valgo, varo, pronato, supinato, ecc…);
  • Patologie all’articolazione del ginocchio nella sua globalità (capsula, legamenti, ecc.);
  • Postumi di distorsioni articolari (ginocchio – piede), postumi di patologie muscolari (strappi, stiramenti, ecc… tendinopatie, borsiti, ecc…);
  • Limitazioni articolari a livello coxo- femorale e problemi congeniti ( displasie di lieve entità, coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana, ecc…),  antiversione del bacino, iperlordosi  lombare;
  • L’ipotonia costituzionale o acquisita della parete addominale inferiore verso gli obliqui (col suo assottigliamento, la sua deiscenza e talvolta uno strato pre- erniario);
  • La deficienza del canale inguinale il cui orifizio interno è più o meno dilatato e che presenta esso stesso una situazione pre-erniaria.
  • Questi fattori stanno all’origine della forma parietale delle pubalgie. Alcuni fattori biomeccanici della catena motoria del carrefour pubico possono essere fonte di “sforbiciamento” della
    sinfisi o di tensioni anomale degli elementi muscolo-tendineo-aponeurotici che vi si ancorano.

Fattori Tecnici:

L’importanza dell’allenamento e il suo svolgimento nel tempo sono fattori favorenti, come la inadeguata qualità degli esercizi di allungamento muscolare, un riscaldamento mal condotto o il materiale inadatto
alle caratteristiche personali dell’atleta (scarpe-piastre ecc..).

  • Allenamenti su piste piane piccole (tipo palestra nel periodo invernale); è un fattore favorente sia per la dimensione ( passi incrociati molto intensi) sia per le diverse pavimentazioni “gommose”;
  • Posizione nella fase della partenza sprint;
  • Asimmetria dell’azione nella fase di recupero dopo la spinta;
  • Sovraccarico muscolare dopo allenamento delle partenze o ripetute in salita;
  • Posizione non corretta della piastra sulla scarpa.
  • Utilizzo di un diametro di ruote e lunghezze delle piastre non adeguato all’età, che causa sovraccarico delle strutture sia nella componente tendinea che ossea.

La malattia degli adduttori che colpisce preferibilmente il medio adduttore  può corrispondere ad una lesione del corpo tendineo, della giunzione muscolare-tendinea o della sua inserzione sull’osso. Questa affezione si traduce in un dolore basso sotto-pubico, che s ‘irradia alla faccia interna della coscia, provocato dal gesto tecnico. L’esame clinico nei casi tipici risveglia un dolore alla palpazione della parte interna della branca ischio-pubica, così come all’abduzione passiva a l’adduzione contro la resistenza. Questi test d’adduzione devono essere effettuati in posizione neutra, in adduzione più flessione e adduzione più estensione. Bisogna controllare che l’anca possieda una mobilità normale.

  • Valutazione della lunghezza degli arti inferiori con misurazione diretta o indiretta (teleradiografia);
  • Analisi posturale delle articolazioni tibio-tarsiche, ginocchia e coxofemorali;
  • Valutazione dell’escursione articolare delle articolazioni coxo-femorali  ed eventuali differenze fra loro.
  • Analizzare se esistono delle limitazioni funzionali a causa di infortuni precedenti o da patologie congenite.

La radiografia è generalmente normale, ma può obbiettivare dei discreti rimaneggiamenti ossei in corrispondenza dell’inserzione degli adduttori sulla branca ischio-pubica a tipo di addensamento, d’ irregolarità del contorno o di calcificazioni. Nei casi difficili la RMN con iniezione di contrasto è in
grado di definire la sede e l’importanza esatta delle lesioni.

Osteo-artropatia pubica

E’ la sola e vera pubalgia, affezione, nient’affatto peri-articolare come la precedente, ma veramente articolare, legata al surménage di quest’ articolazione ed allo squilibrio muscolare fra addominale e adduttori
(tipica degli atleti evoluti o amatori: 30-35 anni). Le algie hanno sede sul pube e s’irradiano talvolta in basso lungo la faccia interna della coscia, più raramente in alto verso la parete addominale inferiore. Queste algie, che insorgono all’inizio del gesto sportivo, possono in seguito comparire durante movimenti della vita corrente. L’esame risveglia un dolore localizzato alla sinfisi alla palpazione superficiale o durante la mobilitazione manuale per l’appoggio alternato dei due processi della sinfisi. Eccezionalmente, l’esaminatore
percepirà alla palpazione quest’instabilità della sinfisi chiedendo al paziente un appoggio monopodalico e alternato (marcia sul posto).

La radiografia nei casi tipici evidenzia dei quadri di “pseudo-artrite” assai evocatori. Le lesioni sono classificate in 4 stadi evolutivi. La radiografia può essere anche normale. La scintigrafia ha allora un apporto diagnostico importante obbiettivando un’ ipercaptazione. L’evoluzione sotto trattamento adeguato ( farmacologico, fisioterapico, riposo attivo, ecc. ) conduce alla guarigione clinica con delle immagini radiografiche sia persistenti, sia che mostrano una restituito ad integrum delle facce sinfisarie.

Patologia parietale addominale

E’ l’espressione maggiore di lesione, il più spesso congenita, della porzione inferiore di muscoli larghi
dell’addome e soprattutto degli elementi costitutivi del canale inguinale. Si manifesta con dolori in sede sovrapubica, spesso unilaterali, che s’irradiano verso il pube e i testicoli, progressivi e spesso
evocati da un colpo di tosse, uno starnuto o dalla defecazione. L’anamnesi permette talvolta di trovare un esordio improvviso, come ad esempio, veri accidenti traumatici della parete addominale. I segni cercati all’esame del paziente sono più chiari dopo uno sforzo e i diversi tempi dell’esame sono eseguiti prima in piedi poi in posizione supina.

  • L’ispezione può mettere in evidenza una tumefazione
    lungo la parete addominale in corrispondenza del canale inguinale;
  • La  contrazione
    isometrica dei muscoli addominali è dolorosa.

Bisogna insistere sulla negatività di certi segni: non algie provocate dalla palpazione della sinfisi
né degli adduttori, non dolorose alla loro contrazione isolata. La radiografia è il più delle volte negativa, ma in qualche caso può evidenziare una sinfisi pubica a bordi addensati, talvolta irregolari.
L’ecografia mette invece in risalto l’eventuale lesione muscolare e rileva la presenza d’ernie, in particolare durante le prove di contrazione.

Trattamento

Quale che sia la forma anatomo-clinica, il trattamento comincia innanzitutto con il riposo sportivo che va da due a tre settimane fino a tre mesi, in particolar modo nelle forme di osteo-artropatia pubica, che sono spesso le più ribelli. Oltre al riposo è sistematica la prescrizione di antinfiammatori non steroidei o anche di corticosteroidi per via sistemica, impacchi di ghiaccio, stretching e massaggio trasverso profondo degli adduttori.

Se sono state riscontrate delle anomalie del tipo descritte nei fattori intrinseci, si deve procedere ad
attuare delle iniziative per attenuare o compensare il problema. Ecco di seguito alcuni suggerimenti:

  • Nel caso di asimmetria degli arti inferiori ( accertata con indagine radiografica o dallo specialista con misurazione diretta ), mettere un rialzo adeguato fra la piastra e la scarpa da pattinaggio e nelle
    scarpe normali mettere un plantare personalizzato. Effettuare un controllo dopo tre mesi, specie se il soggetto è giovane;
  • Nel caso di patologie a carico dei piedi far confezionare un plantare, che vada a compensare gli squilibri di carico;
  • Se sono presenti patologie d’origine legamentosa, tendinea, muscolare, bisogna affrontare in modo globale queste problematiche, perché le cause scatenanti della pubalgia potrebbero essere molto distanti dalla sede anatomica ( tallonite, fascite plantare, periartrite scapolo-omerale, tendinite del t. rotuleo, sindrome del tibiale anteriore,ecc ). Le terapie fisiche consigliate sono: ultrasuoni, laser, ionoforesi, ecc. oltre ad una terapia farmacologia adeguata ad ogni singolo caso. Questo è valido
    anche nei postumi di incidenti muscolari o articolari;
  • Nel caso di limitazioni articolari a livello coxo-femorale, si consiglia una mobilizzazione attiva assistita con esercizi adeguati caso per caso;
  • Se è presente un’ipotonia della parete addominale e in particolare degli obliqui, si consigliano gli esercizi  riportati da eseguire in forma simmetrica o  anche asimmetrica a seconda del caso;
  • In un’ottica preventiva  è buona norma non utilizzare con atleti in  età evolutiva  ruote con diametro elevato e piastre troppo lunghe, come dimostrato dallo studio dell’ing. Claudio Giorgi presentato a
    Piombino il 22.04.06 allo staff tecnico della nazionale italiana. Lo studio realizzato su atleti rileva, con un grado elevato di scientificità, come  ruote oltre il diametro 84 sovraccaricano le strutture mio-capsulo-legamentose dei giovani atleti, a questa rilevazione  farà seguito una verifica con prove di  laboratorio.

  

  • La metodica fondamentale sia per prevenire che per curare la pubalgia è sicuramente lo stretching
    mirato dei muscoli adduttori, però in forma decompensata, cioè in modo che non si realizzano compensi in altri distretti muscolari. Qui di seguito si segnalano alcuni esercizi, anche se in letteratura esiste una vasta gamma, vi consiglio di scegliere due esercizi che percepite più efficaci e di realizzarli in modo corretto con particolare attenzione alla respirazione.

La ripresa dell’allenamento, nei casi che rispondono favorevolmente al trattamento medico e soprattutto

fisioterapico, deve essere progressiva, personalizzata e  controllata sul piano tecnico.

Immagini

tratte dal libro: Bellia – Sarzo “ Il taping kinesiologico nella traumatologia sportiva – manuale pratico di applicazione” ed. Alea Milano  marzo  2011

Bibliografia:

 

  • Corpo movimento sport – ediz. Markes –  di Cappellini, Naldi e Nanni del 2006, Pavia .
  • Stretching  – ediz. mediterranee –  di Bob Anderson del 1980, Roma .
  • Lesioni dei tessuti molli in medicina dello sport – ediz. Momento medico – di S. Lachmann del 1989, Roma .
  • Traumatologia dello sport – ediz . Masson – di R.G. Danowski, J.C. Chanussont, del 2000, Milano.
  • Lo stretching nel karate – stampato in proprio di  Bellia Rosario del 1989;
  • L’articolazione sacro-iliaca, biomeccanica e valutazione. Pubblicato sulla rivista scienza riabilitativa vol. 2 n°1 gennaio 1998 –  di Matteo Paci ( Coop. Schola
    Firenze );
  • Pubalgia da ipo-estensibilità dei muscoli abduttori dell’anca. Pubblicato sulla rivista : Il fisioterapista  anno 1 n.°3 agosto 1995 – di Maurizio Vincenzi;
  • Anali biomeccanica del pattinaggio a rotelle specialità corsa.  Pubblicato nel sito www.fihp.org/corsa di R. Bellia del 2006;
  • Ruolo funzionale degli abduttori dell’anca. Pubblicato sulla rivista: Il fisioterapista, anno 7 n°6 novembre 2001 – di  S. Casati, S. Canali.

 

 

 

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