Bellia Rosario

La Sindrome da impingement o conflitto della caviglia

La Sindrome da impingement o conflitto della caviglia

La Sindrome da conflitto della caviglia è caratterizzata da una limitazione articolare che si manifesta come effetto di un conflitto meccanico fra le strutture ossee o fibrose della caviglia.

     

Quali possono essere le cause di una Sindrome da conflitto/impingement nella caviglia?

Il conflitto fibroso è la conseguenza di traumi articolari o capsulo legamentosi (come nel caso di distorsioni), che producono una “cicatrice biologica” esuberante, il conflitto osseo invece si manifesta quando un sovraccarico articolare ripetuto crea un’abnorme sporgenza del profilo osseo anteriore.

Il conflitto osseo o fibroso della caviglia si associa ad una sintomatologia variabile come limitazione dell’articolarità con dolore, versamenti e limitazione funzionale. Una sindrome da conflitto può essere sospettata anche in caviglia “dolorosa” dopo trauma distorsivo con quadro radiografico negativo in cui permane la sintomatologia e limitazione funzionale dopo ripetuto trattamento conservativo (riabilitativo e fisioterapico).

La diagnosi è dapprima clinica in pazienti che presentano una limitazione articolare con dolore anteriore od anterolaterale più frequente, associata a dolorabilità e limitazione funzionale in attività dopo uno o più traumi distorsivi nonostante il trattamento conservativo correttamente eseguito.

Esistono tests specifici ad elevata affidabilità (impingement e squat tests).

Vedi: SH Liu, A. Raskin, L. Osti, C. Baker, K. Jacobson, G. Finerman: Arthroscopic treatment of anterolateral ankle impingement: Arthroscopy, 10(2):215-218,1994. L. Osti, M. Filisio, F. Merlo, L. Bocchi: Indicazioni e limiti al trattamento artroscopico dell’impingement anterolaterale di caviglia.Vincitore del Premio Fornaca di Sessant Congresso della Società di Medicina e Chirurgia del Piede, 1994.

Gli esami strumentali come RX evidenziano la “deformità” ossee osteofitosiche che sono alla base del conflitto anatomico.

La RMN (risonanza magnetica) permette di valutare conflitto correlato alla presenza di tessuto fibro-sinoviale “esuberante” in eccesso oltre alle lesioni legamentose e cartilaginee frequentemente associate.

La TAC bi e tridimensionale può premettere di definire con maggiore precisione l’eventuale condizione artrosica associata.

Alcuni autori hanno riscontrato un bassa affidabilità diagnostica della risonanza magnetica nella diagnosi di Sindrome da impingement “fibroso”.

Vedi: SH Liu, G. Finerman, L. Osti: Clinical value and cost effectiveness of magnetic resonance imaging in the management of soft-tissue impingement of the ankle. Orthopaedic Transaction ( Abstract Book American Academy of Orthopaedic Surgeons 1995.

Nello sport ci sono delle caratteristiche specifiche:  gli atleti con storia di ripetuti traumi distorsivi, traumi, ma anche microtraumi ripetuti possono essere causa di questa patologia. La patologia del conflitto anteriore ed anterolaterale risultano essere più frequenti rispetto alla patologia del conflitto posteriore (più frequente peraltro in sportivi come i calciatori e i ballerini / dancers) correlati al gesto atletico ripetuto.

L’os trigonum è un ossiculo accessorio presenta a ridosso del comparto posteriore della caviglia, con variabili dimensioni.

Va distinto dallo pseudo os trigonum creato da un distacco del margine osteofitario posteriore dell’astragalo e quando crea un documentato conflitto posteriore nella caviglia può essere asportato in artroscopia

Vedi: Osti L. Os trigonum ed impingement posteriore di caviglia Corso Sicoop 2011.

   

Il trattamento artroscopico consiste nell’asportazione del tessuto fibrosinoviale patologico e nella contemporanea valutazione e trattamento delle lesioni cartilaginee associate. Nel conflitto osseo vengono “limate” le sporgenze ossee che entrano in conflitto. L’utilizzo delle radiofrequenze ha permesso di ridurre ulteriormente l’impatto chirurgico prospettando ulteriore miglioramento del recupero post-operatorio.

Vedi: L. Osti, L. Sorbilli, L. Massari. Il trattamento artroscopico della Sdr. Da impingement anterolaterale della caviglia. Atti XVII Congresso SIA, 2007.

Ci possono essere lesioni che associano alla Sindrome da conflitto/impingement della caviglia?

Le lesioni associate in particolare ai legamenti ed alla cartilagine (vedi trattamento nella sessione specifica). In caso di lassità legametose associate ad instabilità si può associare al trattamento artroscopico una stabilizzazione legamentosa con tecnica mini-invasiva.

Vedi: SH Liu, L. Osti, L. Massari: The Mitek modified technique for lateral ankle instability reconstruction. European Society of Foot and Ankle Surgery abtract Book 1996. S.H. Liu, L.Ost, L.Massarii. “La nostra esperienza nell’utilizzo del sistema Mitek nel trattamento dell’instabilità anterolaterale cronica di caviglia”. 1° Giornata Internazionale sull’utilizzo delle ancore Mitek nella chirurgia del ginocchio e della spalla. 1995

 

L’impingement tibio-tarsico nello sportivo
Antonio Barile, Valeria Allegra Pupillo, Carlo Masciocchi
Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Università degli Studi di L’Aquila

Con il termine sindromi da conflitto o da impingement tibio-tarsico si designa essenzialmente un gruppo di condizioni patologiche molto frequenti nello sport. Esse possono essere correlate a esiti di traumi distorsivi o a sovraccarico funzionale a tale livello. Sintomi e segni clinici possono mimare una varietà di quadri patologici e una diagnosi accurata è spesso difficile e la terapia conseguente ritardata. Tuttavia, la diagnostica per immagini ed in particolar modo la Risonanza Magnetica (RM) può risultare utile ai fini della diagnosi.

Le sindromi da impingement possono essere distinte in 4 tipi diversi: anteriore, antero-laterale, posteriore, e mediale.
a) L’impingement anteriore è una causa comune di dolore negli atleti, in particolare giocatori di baseball, calciatori e ballerini, che sono categorie soggette a stress ripetuti durante la dorsiflessione della caviglia e a reiterati impatti nell’atto del calciare. Tuttavia si descrivono altri fattori predisponenti quali deformità congenite del piede (piede equino) e lassità del complesso legamentoso laterale, condizione che agevola la sublussazione anteriore della tibia. La sindrome è caratterizzata da rigidità e limitazione alla dorsiflessione del piede associata a dolore in sede periastragalica anteriore e a livello del mesopiede con irradiazione al malleolo laterale. Morris, che la definì “ la caviglia dell’atleta”, descrisse questa sindrome per la prima volta nel 1943. Tale condizione è riconducibile alla formazione di speroni ossei od osteofiti a livello del margine anteriore dell’epifisi tibiale e/o della superficie articolare contrapposta dell’astragalo in prossimità del collo dell’astragalo. Si tratta di proliferazioni ossee che si formano ai bordi della cartilagine articolare delle superfici dove non è applicato il carico in seguito a microtraumatismi reiterati e vanno distinte dagli osteofiti da trazione , dovuti a forze avulsive. La diagnosi si pone mediante l’esame radiologico convenzionale, eseguito in proiezione laterale e con la caviglia in dorsiflessione massima, e l’esame di Risonanza Magnetica, che su piani sagittali mostra gli stessi aspetti ed in più ci dà informazioni sulla intra od extracapsularità dell’osteofita.

Utile è la valutazione dei rapporti con i tessuti molli adiacenti, in particolare la capsula articolare, al fine di pianificare il successivo trattamento, che consiste nella resezione artrotomica o artroscopica delle formazioni ossee; questo porta alla regressione del dolore ed al recupero della funzionalità articolare.
b) L’impingement antero-laterale si osserva a livello di un recesso sinoviale localizzato tra tre strutture ossee: tibia, fibula e astragalo; tale area anatomica è delimitata anteriormente dal legamento tibio-peroneale antero-inferiore e dal legamento peroneo-astragalico anteriore, ed inferiormente dal legamento peroneo-calcaneale. La sindrome è caratterizzata da dolore cronico in sede laterale esacerbato durante l’eversione o la dorsiflessione del piede, e dal salto su un piede. L’esame clinico documenta dolore nella regione antero-laterale del piede e tumefazione nelle fasi più avanzate. L’impingement può essere causato da un solo trauma o da microtraumi ripetuti. La distorsione di caviglia è universalmente considerata uno dei più comuni traumi osservati; si ha soprattutto durante l’attività sportiva ed è più frequente soprattutto nei giocatori di basket e nei calciatori, e nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti che hanno meno di 35 anni. Nell’85% dei casi, l’evento traumatico si ha in inversione e coinvolge il complesso legamentoso laterale, nel quale il legamento più facilmente colpito è il legamento peroneo-astragalico anteriore.

Il trattamento conservativo porta alla guarigione senza complicanze nella maggior parte dei casi; tuttavia si è stimato che circa il 3% delle distorsioni di caviglia può portare ad una sindrome da impingement antero-laterale. Un trauma in inversione con almeno una lesione parziale del legamento talo-fibulare anteriore può determinare un danno con conseguente reazione infiammatoria della sinovia a livello dell’interlinea articolare antero-laterale. In assenza di un adeguato trattamento di immobilizzazione o di riabilitazione, può aversi ipertrofia e fibrosi cicatriziale a livello della sinovia. La cronicizzazione di questi fenomeni può portare allo sviluppo di una proliferazione che si estende nel recesso antero-laterale e che causa impingement meccanico e dolore. Più raramente questa massa può determinare l’erosione della porzione antero-laterale del domo astragalico, con conseguente sviluppo di foci di condromalacia. Oltre all’ispessimento ed alla deformità cicatriziale del legamento tibio-fibulare anteriore, la RM eseguita su piani di scansione assiali e sagittali, mostra, soprattutto in presenza di versamento intra-articolare, un’intensità di segnale intermedia del tessuto sinoviale sia nelle sequenze T1 che T2 pesate . RM ed artro-RM, soprattutto in presenza di versamento intra-articolare, sono in grado di documentare sia l’ipertrofia sinoviale, causa di impingement antero-laterale, che eventuali lesioni cartilaginee, ossee e legamentose associate.

c) La sindrome da impingement posteriore, tipica dei danzatori e dei ginnasti, è di solito determinata dalla presenza di un os trigonum o da un tubercolo posteriore dell’astragalo prominente che determinano una reazione infiammatoria sinoviale a tale livello. Ci sono, comunque, altre cause ossee e dei tessuti molli, che giustificano il termine generico di impingement posteriore di caviglia. All’esame obiettivo si hanno dolore durante la flessione plantare passiva e dolorabilità alla palpazione della porzione posteriore della caviglia con possibile limitazione alla flessione plantare. Queste alterazioni sinoviali sono ben dimostrabili all’esame RM che mostra la distensione di queste strutture sinoviali, dovuta alla presenza di versamento, documentato da una tipica iperintensità di segnale nelle sequenze T2 pesate e ipointensità nelle sequenze T1 pesate; anche le cause di impingement sono dimostrate con questa tecnica .

La RM è in grado inoltre di porre una diagnosi differenziale con un’ampia varietà di cause determinanti una sindrome dolorosa posteriore di caviglia, che clinicamente può mimare la sindrome da impingement posteriore. Tra queste sono incluse: lesioni del tendine d’Achille, borsiti retro-calcaneale, tenosinovite del tendine flessore lungo dell’alluce, artrite tibio-talare o sottoastragalica, lesioni osteocondrali, sindrome del tunnel tarsale, instabilità post-traumatica, distrazioni o sublussazioni dei tendini peronieri.

d) L’impingement mediale, di evidenza meno frequente, può essere la conseguenza di lesioni delle componenti profonde del legamento deltoideo, soprattutto del legamento tibio-talare anteriore o della sovrastante capsula articolare antero-mediale.
Il legamento deltoideo è una complessa struttura formata da 5 fasci di fibre superficiali e profonde, tutte originanti dall’apice del malleolo mediale. Rotture isolate del legamento deltoideo senza evidenza di fratture del malleolo interno sono evenienze rare. Anche in questi casi tuttavia la RM consente di porre una diagnosi dell’impingement sinoviale ed eventualmente di differenziarlo da altre alterazioni che possono simulare la stessa condizione patologica.

 

Il taping Bellia System aiuta il trattamento del conflitto della caviglia

Seguendo i principi della tecnica di taping kinesiologico Bellia System possiamo utilizzare in maniera sinergica al trattamento riabilitativo alcune tecniche di taping elastico:

  1. Nella fase infiammatoria con paziente senza carico podalico o carico parziale con stampelle: si realizzerà una tecnica drenante di linfo taping. Si sceglierà la lunghezza del nastro in base alla condizione dell’apparato emo linfatico del paziente.

                           

2. Nella fase di riabilitazione funzionale con paziente con carico totale e autonomia quasi completa: si realizza una tecnica decompressiva articolare e se servirà potrebbe essere utile una staffa di sostegno calcaneare.

   

3. Nella fase di rientro lavorativo o sportivo: sarà realizzata una tecnica stabilizzante multiassiale per garantire un supporto all’articolazione durante le sollecitazioni date dal carico.

   

Le foto di questi bendaggi sono tratti dal libro:

Bellia Rosario – Manuale di taping kinesiologico per la traumatologia sportiva moderna – ed. Nuova Piccin – 2017 Padova

 

 

La danza e la Sindrome da impingement o conflitto della caviglia

http://giornaledelladanza.com/home/2010/12/%E2%80%9Cimpingement%E2%80%9D-posteriore-della-caviglia-quando-diventa-difficile-stendere-la-punta/

 

Nella pratica di qualsiasi forma di danza, l’uso costante del movimento di flessione plantare del piede ai gradi estremi (punta tesa) può essere la causa di una particolare forma di “impingement” localizzato, appunto, nella regione posteriore della caviglia. Descritta come sindrome tipica dei danzatori in moltissimi studi ed indagini statistiche, viene spesso associata all’uso delle scarpette da punta e quindi vista come una patologia tipicamente femminile e più frequente in chi pratica la danza classica: in realtà molti danzatori, sia maschi che femmine, sia classici che contemporanei, accusano frequentemente segni di “attrito” nella parte posteriore della caviglia e, più precisamente, nello spazio compreso tra il tendine d’Achille ed il calcagno.

Non è possibile parlare di questa patologia senza prendere in considerazione, innanzi tutto, la struttura anatomica del complesso caviglia-piede e senza accennare, poi, agli inutili e spesso dannosi espedienti che moltissimi danzatori continuano a mettere in atto nel tentativo di migliorare l’aspetto estetico del loro “collo del piede”. L’articolazione della caviglia rappresenta il punto di contatto tra lo scheletro della gamba e quello del piede: la tibia ed il perone terminano con i due malleoli e insieme formano una specie di “tenaglia”, detta appunto pinza malleolare, che accoglie ed “abbraccia” il corpo dell’astragalo, una delle sette ossa del tarso. Nella complessa struttura del piede, il tarso rappresenta la parte posteriore, al centro abbiamo i cinque metatarsi e poi, anteriormente, le falangi che formano lo scheletro delle dita.

    

L’astragalo è l’osso disposto più in alto di tutto il tarso: si trova infatti sopra il calcagno, l’osso che corrisponde al tallone e che funge da appoggio posteriore del piede e può compiere movimenti in avanti e in dietro, “dondolando” all’interno della pinza malleolare; in questo modo il piede può muoversi in flessione dorsale (la posizione che i danzatori chiamano “flex”) ed in flessione plantare, il movimento che serve per stendere la punta. A proposito dei movimenti della caviglia è interessante notare che sull’astragalo non trova inserzione nessun muscolo: questo osso si sposta, dunque, grazie al movimento impresso dai muscoli alle altre ossa del piede.

Tale considerazione ci sarà utile per spiegare, in seguito, il meccanismo di insorgenza dell’impingment posteriore. Il cosiddetto “collo del piede” corrisponde, anatomicamente, alle porzioni del tarso e dei metatarsi: la maggiore o minore mobilità di queste componenti scheletriche dipende da innumerevoli fattori quali il tipo di piede (normale, cavo, piatto), dalla lassità capsulo-legamentosa delle strutture interessate, ma anche da un corretto uso della muscolatura.

Se osserviamo con attenzione il margine posteriore del corpo dell’astragalo, vediamo che questo presenta una sporgenza, detta tubercolo posteriore che, nella maggior parte delle persone, si unisce al resto del’osso tra i nove ed i dodici anni di età (Kadel et al., 2000): in una certa percentuale di persone, tuttavia, questo tubercolo resta separato dal resto dell’osso e prende il nome di os trigonum, a causa della sua forma vagamente triangolare; in altri soggetti, invece, quando il tubercolo posteriore dell’astragalo è particolarmente grande ed “ingombrante”, viene definito come processo di Stieda (Clippinger, 2007).

In presenza delle due condizioni sopra descritte, quando il danzatore forza il movimento di massima flessione plantare, la porzione posteriore della capsula articolare della caviglia ed i tessuti molli adiacenti possono essere bruscamente compressi contro il margine posteriore della tibia dando origine, appunto, ad una limitazione della mobilità articolare. Tale situazione si verifica soprattutto se, per stendere la punta, viene utilizzata prevalentemente la contrazione del muscolo tricipite surale: la brusca sollecitazione del tendine d’Achille, infatti, richiama troppo velocemente indietro il calcagno e l’astragalo si blocca all’interno della pinza mentre la presenza dell’os trigonum o del processo di Stieda comprime ulteriormente capsula e tendini posteriori.

Spesso il danzatore comincia ad osservare che “un piede si tira più dell’altro” , poi comincia a sentire “fastidio” e dolenzia diffusa nella zona intorno al tallone ed al tendine d’Achille, tutte le volte che tenta di compiere il movimento di flessione plantare del piede, sia senza carico (tendu, jeté, ecc.) che, soprattutto,  sotto carico (relevé). La posizione di massima flessione plantare diventa sempre più difficile da raggiungere e sempre più dolorosa: il paziente spesso indica con precisione la zona in cui sente il “blocco” e, alla palpazione, la zona colpita può avere una consistenza pastosa rispetto alla controlaterale.

La diagnosi si basa sull’esame obiettivo e sulla conferma della presenza di un os trigonum o di un processo di Stieda tramite una radiografia del piede in proiezione laterale; nella maggior parte dei casi altri tipi di accertamenti diagnostici non sono necessari. L’esperienza tuttavia mi obbliga a fare una considerazione: se si vuole avere la certezza di essere in presenza di una sindrome da “impingement” posteriore della caviglia,  gli esami radiografici dovrebbero essere sempre visionati da personale sanitario esperto in “patologie da danza”.

I referti radiografici, infatti, solitamente non considerano patologiche le diverse forme dell’astragalo per cui descrivono come “normali” le varianti anatomiche legate alla presenza dell’os trigonum e del processo di Stieda: anche in presenza di un referto radiografico totalmente negativo, dunque, soltanto lo specialista che conosce il lavoro del piede del danzatore è in grado di poter fare una corretta diagnosi.

Il trattamento conservativo si avvale innanzi tutto del cosiddetto “riposo attivo” cioè della sospensione della danza oppure, nei casi più lievi, del movimento di relevé durante la lezione associato all’uso di farmaci anti-infiammatori ea alla fisioterapia. In quest’ambito, è fondamentale che il danzatore prenda coscienza del suo modo di tirare la punta, soprattutto quando il movimento avviene fuori carico (tendu): come è stato accennato brevemente in precedenza, vanno immediatamente sospese tutte le pratiche di “forzatura” del movimento di flessione plantare con l’uso di resistenze esterne (mobili bassi, termosifoni, ecc.) in quanto, lungi dal poter essere utili per migliorare il “collo del piede”, sottopongono i tendini dei muscoli posteriori della gamba ad uno sforzo eccessivo che aumenta soltanto il rischio di infiammazione e, se prolungate nel tempo, possono condurre a lesioni da stress di alcune ossa del tarso.

Con l’aiuto di personale specializzato, invece, bisognerebbe intraprendere un percorso di rieducazione della mobilità del piede per cui il movimento di flessione plantare fuori carico viene ottenuto prevalentemente attraverso l’attivazione della muscolatura profonda (flessore comune delle dita, flessore lungo dell’alluce e tibiale posteriore) cui segue, al termine dell’escursione articolare ottenuta, una moderata attivazione del tricipite surale: in questo modo, l’attenzione del danzatore che tira la punta viene posta non più sul calcagno che sale verso la tibia ma sulla parte anteriore del “collo del piede”, in modo che il corpo dell’astragalo abbia il tempo e lo spazio per disporsi verticalmente rispetto all’asse della gamba, senza eccessive compressioni nella zona posteriore della caviglia.

Nella maggioranza dei casi questo lavoro di “rieducazione al movimento” permette al danzatore di risolvere i sintomi di “impingement”: in casi selezionati, ovvero in danzatori professinisti che non hanno ottenuto alcun giovamento dal trattamento conservativo, alcuni Autori suggeriscono l’asportazione chirurgica dell’os trigonum (Brodsky e Khalil, 1986; Weiker, 1988; Marotta e Micheli, 1992). Tale procedura, tuttavia, deve essere comunque accompagnata da un percorso riabilitativo e rieducativo della mobilità della caviglia, se si vuole che il danzatore ritorni ad eseguire il movimento di massima flessione plantare senza problemi.

 

 

Sitografia:

http://giornaledelladanza.com/home/2010/12/%E2%80%9Cimpingement%E2%80%9D-posteriore-della-caviglia-quando-diventa-difficile-stendere-la-punta/

http://www.ilmedicosportivo.it/magaz/n3a6/02.htm

http://www.artroscopiaperlosport.it/sindrome_da_conflitto_anteriore.xhtml

 

Bibliografia consigliata
Berquist TH. MRI of the musculoskeletal system. Ed. Raven Press, New York, 1990.
Jaffe WL, Gannon PJ, Laitman JT. Paleontolgy, embryology, and anatomy of the foot. In Jahss MH, eds. Disorders of th Foot and Ankle. 2nd Ed Philadelphia, WB Saunders Co, 1991.
Viladot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodriguez A. The subtalar joint: embriology and morphology. Foot Ankle 1984; 5(2),54-66.
Pisani G. Trattato di chirurgia del piede. Ed. Minerva Medica, Torino, Italy, 1990.
Deutsch Al, Mink JH, Kerr R. MRI of the foot and ankle. Raven Press, New York. 1992.
Tol JL, van Dijk CN. Anterior ankle impingement. Foot Ankle Clin. 2006 Jun;11(2):297-310.
Robinson P, Bollen SR. Posterior ankle impingement in professional soccer players: effectiveness of sonographically guided therapy. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jul; 187(1):W53-8.
Haller J, Bernt R, Seeger T, Weissenback A, Tuchler H, Resnick D. MR-imaging of anterior tibiotalar impingement syndrome: agreement, sensitivity and specificity of MR-imaging and indirect MR-arthrography. Eur J Radiol. 2006 Jun; 58(3):450-60.
Cerezal L, Abascal F, Canga A, Pereda T, Garcia-Valtuille R, Perez-Carro L, Cruz A. MR imaging of ankle impingement syndromes. AJR Am J Roentgenol. 2003 Aug;181(2):551-9.

 

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