Bellia Rosario

Casi Clinici

Distrazione muscolare di un calciatore master

 

Nome: Luca (anni 32, giocatore calcetto a livello amatoriale)

1) Anamnesi : da quanto tempo e in che modo si e’ presentato il problema: da 8 giorni soffre dei postumi di uno strappo muscolare dei flessori femorali, occorsogli durante una partita a calcetto, cure precedenti ghiaccio e antinfiammatori.

2) Descrizione del sintomo: dolore acuto alla zona  dei muscoli posteriori della coscia con notevole ematoma (15 cm. x 5 cm.)

3) Diagnosi : distrazione muscolare di secondo grado, con importante impotenza funzionale, cammino con evidente zoppia, ed ematoma diffuso.

4) Intensita’ di applicazione: 360 (prima applicazione); 180 (seconda  applicazione); 360 (terza applicazione)

5) Programma usato; acuto

6) Scansione target; 25 %

7) Valore impedenza (test); 37 – 47 nei vari punti dei muscoli flessori femorali (a scalare nelle sedute successive – 20).

8) Numero applicazioni al giorno ed in totale; 1 di 10 minuti per tre giorni alternati a distanza di 3 giorni.

9) Dinamico? no

10) Uso di accessori. Cursore con andamento a “forchetta” sulla zona interessata dei muscoli flessori femorali.

11) Terapie aggiuntive. Taping kinesiologico lungo il decorso dei muscoli interessati con due ventagli  in modalita’ decompressiva che si intrecciano sopra l’ematoma. Applicazione della crema  Valtarenemulgel. Massaggio trasverso profondo dei muscoli flessori femorali nella zona non interessata da ematoma. Esercizi di stretching graduale.

12) Risultati ottenuti:

a)  Subito: Buoni, ha ottenuto un miglioramento nella mobilita’ ed inoltre si e’ abbassata l’intensita’ del dolore.

b) Successivi: Dopo la prima seduta (4 giorni) l’ematoma  e’ diminuito notevolmente, il cammico è più regolare poiché il dolore è valutato 4 della  scala VAS.

13)  Valutazione del dolore in Scala VAS prima del trattamento da 0 a 10.

  • Dopo il trattamento: si è abbassata di 3 punti
  • Dopo tre giorni : si è abbassata di  altri 3 punti

14) Valutazione della ROM.

  • Prima del trattamento: limitazione alla flessione anteriore della colonna vertebrale.
  • Dopo il trattamento: migliorata quasi normale (80%). Dopo la seconda seduta mobilita’ normale e senza dolore.

Conclusioni

Risultato veramente ottimo sia nella gestione del dolore che nello smaltimento dell’ematoma secondario alla lesione muscolare, malgrado l’eta’ non proprio giovane. Notare la foto dell’ematoma dopo quattro giorni di taping kinesiologico e una seduta di InterX. Dopo 15 giorni dalla lesione prima seduta d’allenamento blando (ciclet) e stretching. La cicatrice muscolare è abbastanza morbida e non ci sono aderenze apprezzabili.

 

Artrodesi con tibiotomia della caviglia

Donna di 40 anni con artrite reumatoide di lunga data dall’eta’ di 23 anni, con estesi danni articolari in classe funzionale II – III gia’ trattata con diversi protocolli farmacologici con scarsi risultati. Da sei mesi terapia con etanercept con miglioramento clinico. La pz. e’ stata in cura inoltre con steroidi, con salazopirina, clorochina, methotrexate e leftunomide, ha iniziato la terapia con etanercept per malattia molto attiva ( artralgie diffuse a mani, polsi, spalle, gomiti, ginocchia, caviglie e piedi, rigidita’ mattutina ai piedi e tumefazioni articolari diffuse, VES 123. Cinque anni prima sinovialectomia alla caviglia sx con conseguente danno ai legamenti e postumi, deambulazione in postura molto viziata e compromissione alla colonna vertebrale. Il 20 gennaio intervento di artrodesi con tibiotomia della caviglia sx. Presso “Fondazione Centro S. Raffaele del Monte Tabor. La pz. presentava edema diffuso all’arto inferiore con parestesie urenti al collo del piede e scarsa mobilita’ articolare.

Programma riabilitativo

  • Mobilizzazione delle articolazioni dell’arto inferiore
  • Massaggio di linfodrenaggio manuale
  • Tonificazione generale dell’arto inferiore
  • Linfotaping con tecnica dei ventagli ( 3 alla gamba e uno sotto il piede)

Conclusioni

  • Riduzione apprezzabile dell’edema
  • Miglioramento della mobilita’ tibio-tarsica
  • Riduzione delle parestesie urenti

 

Trauma contusivo al quadricipite di un giovane calciatore

Aprile 2008

Un giovane calciatore di 16 anni durante uno scontro di gioco incorre in un trauma contusivo diretto al quadricipite nella porzione mediale. Sintomo iniziale impotenza funzionale con forte dolore, gli vengono prestate le prime cure e dopo una settimana di riposo sportivo, e di forte zoppia, si decide di sottoporlo ad esame ecografico che mostra una lesione muscolare di circa 6 cm. e un processo di osteomiosite iniziale ( sono già passati 25 giorni ). Dallo specialista vengono prospettate terapie fisiche: ultrasuoni e onde d’urto. Il ragazzo presentava difficoltà alla flesso estensione del ginocchio per dolore nella zona focale del trauma, e quindi notevole impaccio anche nella vita comune. Arriva alla mia osservazione e dopo la valutazione iniziale attuo questo programma riabilitativo:

  • Bendaggio decompressivo della zona del trauma con due ventagli
  • Massaggio traverso profondo della zona sovrastante e sottostante al trauma
  • Stretching graduale del quadricipite
  • Potenziamento dei flessori femorali con contrazioni eccentriche

Dopo dieci giorni ha ricominciato a correre e riprendere gradualmente il totale reinserimento sportivo inizialmente con un bendaggio di stabilità per sicurezza.

Condropatia femoro-rotulea ginocchio destro

Pattinaggio artistico a rotelle atleta di 8 anni.

Da un mese lamenta dolore al margine interno della rotula destra e “scricchiolii”, verosimilmente per condropatia, confermata dalla visita ortopedica. L’arto inferiore destro e’ quello sul quale si effettuano tutti i salti e gli atterraggi dopo le evoluzioni (axel, rit, ecc.).Il sintomo si e’ manifestato da quando ha intensificato gli allenamenti per la preparazione alla stagione agonistica, 18 ore alla settimana. Cure gia’ effettuate ghiaccio locale, creme antinfiammatorie e riposo per un periodo, ma il sintomo persiste. Dall’osservazione di un filmato durante una gara si osserva che durante gli atterraggi e caricamenti per i salti il ginocchio destro va in considerevole valgismo, denotando un errore tecnico-posturale.

Osservazione posturale

  • Retropiede dx valgo con lieve cedimento della volta plantare mediale
  • Dita dei piedi in grasp, che denotano un carico spostato avanti, alluce in carico
  • Ginocchio dx in lieve valgismo, rotula in strabismo interno
  • Asse di carico dell’arto inferiore dx spostato verso la zona mediale con iperpressione al ginocchio sulla parte esterna e stiramento delle strutture legamentose mediali
  • Ipotrofia del vasto mediale di destra

La condropatia rotulea dell’adolescente

E’ purtroppo una problematica abbastanza ricorrente nel periodo dell’adolescenza, tuttavia, fortunatamente, il suo trattamento non e’ mai di tipo aggressivo. L’esame clinico deve in primo luogo accertare che la sintomatologia algica lamentata, non sia piuttosto da attribuirsi ad una gonalgia secondaria ad una patologiadell’articolazione dell’anca ed, in particolare, ad un’epifisiolisi (morbo di Perthes) femorale superiore. Altre diagnosi differenziali possono essere costituite da lesioni meniscali, da menisco discoide esterno, da borsite sottorotulea, da una patologia a carico del corpo adiposo infrapatellare (malattia di Hoffa-Kastert), oppure, piu’ semplicemente sovraccarico funzionale a livello capsulo-legamentoso. Inoltre, occorre tenere presente che spesso la sindrome della plica mediopatellare, puo’ facilmente essere confusa con una condropatia rotulea. Una condizione predisponente alla sindrome da iperpressione esterna dell’adolescenza, e’ costituita dalla “sindrome della doppia rotazione”.

La sindrome della doppia rotazione e’ costituita dall’associazione di un’ iper-antiversione femorale e di un eccessiva extrarotazione tibiale. Questa particolare situazione anatomica, determina l’instaurarsi di un “falso ginocchio varo”, con uno strabismo convergente delle rotule, che si evidenzia quando il soggetto si pone sulla punta dei piedi. In questo caso, e’ appunto indicato adottare un rialzo calcaneare. In ogni caso, tutte le perturbazioni di una normale rotazione degli arti inferiori, favoriscono l’instabilita’rotulea. A questo proposito dobbiamo ricordare come alcune attivita’ sportive, come la danzaclassica,associno, pericolosamente, al sovraccarico funzionale un’ eccessiva extra-rotazione tibiale (tipico e’ l’esempio del movimento del “en-dehors”), e conducano, nel caso di una pratica assidua, i giovani praticanti verso delle condropatie rotulee e delle volte alla lussazione di rotula. La condropatia rotulea e’ stata sempre considerata come il primo stadio di una degenerazione artrosica a carico dell’articolazione del ginocchio. Tuttavia, e’ importante sottolineare, che questo tipo di patologia non evolve ineluttabilmente e rapidamente verso una franca artrosi femorotulea. Infatti, nell’adolescente, i danni cartilaginei possono essere abbastanza contenuti ed, in assenza di predisposizioni di tipo anatomico, la sintomatologia puo’ stabilizzarsi ad un grado tale da non impedire una normale funzionalita’, se non, addirittura, sparire. Le prime alterazioni sintomatiche della rotula, sono infatti di tipo focale, ed in assenza di disequilibri rotulei di una certa gravita’, alcuni Autori (Rombouts, 1998), ipotizzano che queste irregolarita’ precoci possano sparire grazie ad una sorta di “rodaggio rotuleo”. Negli individui molti giovani, nei quali la rotula ha ancora delle possibilita’ di crescita, si potrebbe anche sperare in un processo di rimodellamento spontaneo delle superfici articolari rotulee e femorali. Per tutti questi motivi quindi, il trattamento elettivo da intraprendersi inizialmente e’, senza dubbio, quello conservativo. Si tratta soprattutto di ridurre le sollecitazioni mantenendo comunque una attivita’ articolare. Il cosiddetto “risparmio rotuleo” si attua in primo luogo riducendo ed adattando l’attivita’ sportiva fino ad allora praticata dal soggetto. Nei pazienti che presentino un’eccessiva rotazione tibiale, associata a valgismo del piede, e’ fortemente consigliabile, il kinesio taping elastico in correzione funzionale dell’arco plantare per almeno tre mesi, se non ci sono risultatiti significativi, l’adozione di un’ortesi plantare correttiva. Inoltre, in caso di forte instabilita’ rotulea, che comporti il rischio di sublussazione o lussazioni recidivanti, e’ opportuno un bendaggio in correzione meccanica della rotula ( tipo Mc Connell ), o adottare una ginocchiera stabilizzante. Dal momento che il trofismo del tessuto cartilagineo, dipende da un ottimale circolazione del liquido sinoviale, l’immobilizzazione e’ assolutamente sconsigliabile.

E’ comunque confortante il fatto che, nell’adolescente, la gran parte delle condropatie rotulee, risponda positivamente al trattamento conservativo. Oltre a questo, occorre ricordare che i risultati ottenibili attraverso un trattamento di tipo chirurgico, si dimostrano decisamente poco regolari, inoltre, nel periodo dell’adolescenza le tecniche chirurgiche adottabili sono, di prassi, solamente quelle a carico dei tessuti molli, essendo fortemente sconsigliabili, prima della fine del periodo di accrescimento, tutte le tecniche chirurgiche che prevedano la trasposizione della tuberosita’ tibiale

(Biscotti e coll. 2008).

Programma conservativo

  1. Controllare il dolore e la flogosi: il dolore, infiammazione e il versamento a livello articolare, costituiscono tre fattori d’aggravamento della patologia in quanto inibiscono un’ottimale reclutamento del quadricipite, aggravando ulteriormente il quadro clinico. Occorre per tanto controllarli grazie all’utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), kinesio taping elasticodecomplessivo, ghiaccio e adeguate terapie fisiche, come ad esempio la magnetoterapia e la ionoforesi. E’ inoltre necessario ridurre il sovraccarico funzionario al quale viene sottoposta l’articolazione del ginocchio, diminuendo o, se necessario, sospendendo l’attivita’ sportiva.
  2. Effettuare un piano di lavoro specifico per il rinforzamento del quadricipite femorale, sia attraversa esercizi isometrici che isotonici. Soprattutto, e’ fondamentale rinforzare selettivamente il VMO (vasto mediale obliquo). Se si eseguono esercizi in catena cinetica chiusa, come ad esempio lo squat, e’ importante evitare eccessiva piegamenti delle ginocchia.
  3. Lo stretching: e’ molto importante cercare di allungare sia i muscoli del polpaccio, dal momento che una loro retrazione comporta una pronazione compensatoria del piede che a sua volta causa un aumento dell’intrarotazione tibiale con conseguente ipersollecitazione rotulea, sia gli ischio-crurali, il tensore della fascia alata, la benderella ileo-tibiale ed il quadricipite.
  4. Migliorare lo scorrimento rotuleo: lo scorrimento della rotula si puo’ migliorare tramite una sua mobilizzazione mediale passiva, allo scopo di detendere una struttura stabilizzatrice denominata retinacolo laterale. Alcuni Autori suggeriscono anche il taping rotuleo al fine di riottenere un ottimale riallineamento rotuleo e facilitarne lo scorrimento.
  5. Si deve correggere un’eventuale iperpronazione del piede che, come detto precedentemente puo’ essere la causa dell’insorgenza della patologia rotulea, in questo caso occorre valutare l’opportunita’ di intervenire tramite ortesi platare.
  6. Effettuare un lavoro di rinforzo dei muscoli extrarotatori (grande gluteo, medio gluteo, piriforme).

Gli esercizi a carico della muscolatura estensoria dell’arto inferiore, presentano una diversa incidenza per cio’ che riguarda la pressione effettuata a livello dell’articolazione femoro-rotulea, in funzione del fatto che vengano eseguiti in catena cinetica chiusa oppure aperta. In catena cinetica aperta, infatti, il momento di forza aumenta in funzione dell’estensione di pari passo alla compressione patello-femorale. In catena cinetica chiusa, al contrario, la compressione patello-femorale diminuisce in funzione dell’estensione. Per effettuare il potenziamento analitico del VMO il compromesso ideale e’ costituito dall’utilizzo di carichi modesti effettuati secondo una modalita’ di tipo resistivo, e che quindi reclutino soddisfacentemente il VMO, senza creare contestualmente eccessive forze compressive a livello articolare. E’ consigliato iniziare gli esercizi con un angolo di lavoro femoro-tibiale compreso fra100º – 50º di piegamento. Utilizzando la leg-extension : per ottenere un’attivazione selettiva del VMO occorre in primo luogo lavorare sugli ultimi gradi di estensione ( 0º – 30º ) mantenendo la punta del piede extraruotata od, ancora meglio, il piede supinato. Inoltre flettendo il busto avanti, si inibisce l’intervento del retto femorale e l’impegno del VMO e’ potenziata dalla contrazione isometrica della muscolatura adduttoria.

Taping neuromuscolare

  • Bendaggio compressivo al 50% della volta plantare
  • Bendaggio compressivo al 50 % di tensione al retropiede
  • Bendaggio di sostegnoa Y al ginocchio contro il valgismo

Inoltre si sono consigliati degli esercizi di potenziamento specifici del vasto mediale con le seguenti modalita’:

  • Da in piedi con pallone sgonfio fra le ginocchia, andare in piegamento e fare dei movimenti lenti di flesso-estensione fra 80º e 100º di angolo femoro-tibiale, anche con rialzo sotto i talloni. Esercizio da eseguire in modalita’ resistiva isometrica per 1’-2’ x 6 serie.
  • Stesso esercizio ma mantenendo isometricamente una posizione a 90º1’-2’ x 6 serie.
  • Stessa posizione di partenza, ma effettuando dei saltelli sempre tenendo la palla fra le ginocchia 20 x 6 serie.

Dopo una settimana il dolore e’ diminuito, il kinesio taping elastico ogni 4 giorni e’ stato rifatto per due mesi anche durante l’attivita’ sportiva, la valutazione finale ha dato buoni risultati e sara’ rivista fra tre mesi, pero’ continuera’ il lavoro di potenziamento selettivo del VMO.

 

La sindrome d’instabilità della spalla, anteriore o multiassiale, nello sport

La sindrome d’instabilita’ della spalla può insorgere in seguito ad una dislocazione grave, una sublussazione cronica, o ad un periodo d’attività che ha portato ad un uso eccessivo dell’articolazione. Tutte queste condizioni portano ad una lesione più o meno importante della capsula articolare della spalla ( comune nella pallavolo, nel lanciatore di giavellotto, pallamano, tennista, ecc.). Nella maggior parte dei casi  l’instabilita’ è conseguenza di una lacerazione alla regione anteriore della capsula articolare della spalla. Lo sport praticato ad alto livello è un’attivita’  stressante per l’organismo e può dare origine a numerosi disturbi osteo-articolari e muscolari. Che si inquadrano in una sindrome di ipermorfismo classico, nella nostra osservazione, con sovraccarico localizzato all’articolazione della spalla. La cuffia dei rotatori può lesionarsi attraverso una varietà di meccanismi, può perdere elasticità fino alla degenerazione da usura ripetuta con rottura completa. Tuttavia negli atleti è molto più frequente che la cuffia mostri una rottura di tipo parziale o una perdita di continuita’ con sintomi di tendinite. L’utilizzo del Neurotaping non è pensato per fermare meccanicamente il movimento dell’articolazione o dei tessuti del corpo. Non ha, infatti, la forza tensiva per immobilizzare la testa dell’omero da una possibile dislocazione,  può pero’ offrire uno stimolo propriocettivo attraverso la pelle, che provocherà un aggiustamento nei tessuti corporei con un  effettivo miglioramento della stabilità dell’articolazione. La tecnica del Neurotaping elastico aiuterà cosi a ridurre l’edema, il dolore; fornirà uno stimolo propriocettivo e migliorerà la stabilità articolare.

Fasi dell’applicazione

n.1 A seconda della valutazione iniziale del quadro patologico, si potrebbe realizzare una tecnica base di applicazione al muscolo deltoide. In questo modo si potrebbero ottenere dei benefici sull’area interessata da instabilita’ della spalla.

Si potrebbe anche decidere che è necessario applicare un ulteriore nastro ad altri muscoli base per sostenere la spalla nel dolore o nella debolezza.

n. 2 Applicazione della tecnica di correzione meccanica dell’articolazione acromion clavicolare. Applicare il nastro a forma di I con una tensione variabile del 50-75% ed esercitando la pressione verso il basso, in direzione tra l’articolazione acromion claveare e la testa dell’omero corrispondente al centro del nastro. Potrebbe essere necessario utilizzare più di un nastro a seconda delle dimensioni del paziente. Applicare il nastro con il paziente in  posizione per cui la spalla sia in flessione e in adduzione, quindi applicare la coda finale senza esercitare alcuna pressione e tensione. Il paziente è  con il braccio in posizione addotta con estensione orizzontale, quindi si applica la coda anteriore senza alcuna tensione.

n. 3 Correzione meccanica della gleno-omerale. Posizionare il paziente in modo che la spalla possa eseguire una leggera rotazione esterna. Applicare la base del nastro a forma di I a circa 1 pollice dal centro dalla base dell’articolazione acromion clavicolare, per poi eseguire la correzione meccanica senza alcuna tensione. Con una mano mantenere la base dell’applicazione per assicurare che non venga esercitata alcuna ulteriore tensione sulla base.

n. 4 Applicare il nastro a forma di I con tensione del 20- 25% esercitando una pressione verso il basso tirando verso la parte frontale della regione centrale del deltoide, facendo terminare la tensione sul bordo posteriore del deltoide centrale. Il nastro e’ posizionato con il bordo superiore appena al di sotto dell’acromion.

n. 5 Far scorrere la mano che stava sorreggendo la base anteriore del nastro fino all’ultimo punto di tensione. Fare in modo che il paziente sia in posizione tale da avere la spalla in flessione e in abduzione, applicare la base posteriore senza alcuna tensione. E’ preferibile che le 2 strisce di nastro non terminano una sull’altra. Infatti la struttura del nastro non e’ cosi’ efficace quando viene sovrapposta, come quando e’ applicata direttamente sulla pelle.

n. 6 Instabilita’ multiassiale della spalla. Questa corrisponde all’applicazione della tecnica funzionale per i casi di instabilita’ multiassiale della spalla. Questo concetto puo’ essere utilizzato per instabilita’ anteriore. Iniziare posizionando la base del nastro a forma di I a circa 3- 4 pollici al di sopra dell’articolazione acromion clavicolare, senza applicare alcuna tensione.

n. 7 Far posizionare il paziente con l’arto superiore abdotto a 90 gradi. Applicare alla base distale del nastro a forma di I a circa 3- 4 pollici al di sotto della tuberosita’ deltoidea dell’omero, prima di dare inizio all’applicazione si potra’ aggiungere tensione al nastro. Il grado di tensione viene determinata dalla quantita’ di percezione nella limitazione di movimento desiderata. Per una prima applicazione si consiglia una tensione del 20- 25%.

n. 8 Posizionare una mano su ciascuna delle basi dell’applicazione del nastro e invitare il paziente a portare il braccio lungo i fianchi in adduzione. Quando il paziente e’ in posizione finale muovere le mani longitudinalmente per attivare il nastro.

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